Forum: Neurologia - forum dla rodziny i pacjenta

Witam, jestesm studentka V roku fizjoterapii i piszę pracę magisterską o czynnikach ryzyka sercowo-naczyniowego u osób po udarze. Była bym bardzo wdzięczna gdyby rodziny osób dotkniętych udarem wypełniło dla mnie te ankiete. Na wypełnienie wystarczy kilka minut a dla mnie jest to bardzo ważne. Pozdrawiam i z góry dziekuje.

Kwestionariusz ankiety.
Kwestionariusz ankiety został stworzony przez studentkę fizjoterapii na potrzebę badań do pracy magisterskiej. Kwestionariusz ma na celu zbadanie występowania czynników ryzyka sercowo-naczyniowego u osób po udarze mózgu. Ankieta jest anonimowa i służy wyłącznie celom badawczym. Z góry dziękuje za poświęcony czas i udział w badaniu.

1. Czy ma Pan/Pani stwierdzone medycznie nadciśnienie tętnicze?
Nie
Tak, (jeżeli tak, to, od kiedy)
Od ………………………………………..

2. Jaka była wartość ciśnienia tętniczego podczas ostatniego pomiaru.
………………………………….

3. Czy dokonuje Pan/Pani pomiaru ciśnienia tętniczego w domu?
Nie
Tak, (jeżeli tak, to jak często)
…………………………………………………………

4. Czy ma Pan/Pani podwyższony cholesterol potwierdzony wynikami badań morfologicznych?
Nie
Tak

5. Jaka była wartość całkowita cholesterolu?
…………………………………………………………………

6. Jaka była wartość cholesterolu LDL (zły cholesterol) podczas ostatnich badań morfologicznych?
…………………………………….

7. Jaka była wartość cholesterolu HDL (dobry cholesterol) podczas ostatnich badań morfologicznych?
…………………………………..

8. Czy po ostatnich badaniach morfologicznych został stwierdzony podwyższony poziom trójglicerydów (TG)?
Nie
Tak, (jeżeli tak, to jaka była ich wartość)
……………………………………..

9. Czy ma Pan/Pani stwierdzoną medycznie cukrzycę?
Nie, (jeżeli nie, to proszę przejść do pytania 12)
Tak, (jeżeli tak, od kiedy)
…………………………………….

10. Jakiego typu jest to cukrzyca?
…………………………………………….

11. Jaki był ostatni wynik pomiaru glukozy?
……………………………………………..

12. Jak ocenia Pan/Pani swój sposób odżywiania?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

13. Czy stosuje Pan/Pani jakąś dietę?
Nie
Tak, (jeżeli tak to jaką)
………………………………………………………….

14. Na jakim poziomie ocenia Pan/Pani swoją aktywność fizyczną?
Wysokim
Średnim
Niskim

15. Ile poświęca Pan/Pani czasu dziennie na aktywność fizyczną?
Do 1 godziny
Do 2 godzin
Do 3 godzin
Powyżej 4 godzin

16. Czy pali Pan/Pani papierosy?
Nie, (jeżeli nie, to proszę przejść do pytania 1
Tak, (jeżeli tak to jak długo)
………………………………………………..

17. Ile papierosów wypala Pan/Pani dziennie?
………………………………………………………………..

18. Czy pije Pan/Pani alkohol?
Nie, (jeżeli nie to proszę przejść do pytania 20)
Tak

19. Jak często i ile alkoholu wypija Pan/Pani alkoholu tygodniowo?
………………………………………………………………………………………….......

20. Czy uważa Pan/Pani, że jest narażona/narażony na stres?
Nie, (jeżeli nie, to proszę przejść do pytania 22)
Tak

21. W jakich sytuacjach odczuwa Pan/Pani największy stres?
Praca
Rodzina (konflikty itd.)
Niepowodzenia życiowe
Choroba
Status społeczny
Inne, (jakie?)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

22. Czy powiązuje Pan/Pani incydent udarowy z jakimś wydarzeniem?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

23. Czy u któregoś z członków rodziny wystąpił incydent sercowo-naczyniowy?
Nie
Tak, (jeżeli tak, to jaki)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Metryczka
Wiek: Płeć:
Waga: Wzrost:
Stan cywilny:
Miejsce zamieszkania:

odpowiedzi proszę odsyłać na adres: [email protected]