Zaloguj
Reklama

Guzy mózgu u kobiety ciężarnej

Autorzy: Dr Piotr Stołtny
Wyniki badania tomografii komputerowej
Fot. Panthermedia
Wyniki badania tomografii komputerowej
(5)

Zachorowanie na nowotwory w ciąży jest rzadkie. Według literatury, dotyczy od 1-2% ciężarnych. Wśród wszystkich chorych na nowotwory złośliwe, zaledwie 0,07-0,1% stanowią kobiety ciężarne.

Reklama

Spis treści:

  1. Objawy ogólne (związane ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego)
  2. Objawy ogniskowe (związane z uciskiem na sąsiednie struktury mózgu)
  3. Leczenie

Szacuje się, że wraz z tendencją do zachodzenia w ciążę w starszym wieku, częstość zachorowań w czasie ciąży będzie wzrastać. Najczęściej rozpoznaje się raka szyjki macicy, raka piersi, jajnika, a także czerniaka złośliwego, chłoniaki oraz białaczki.

U ciężarnych opisano większość znanych guzów mózgu. Rozpiętość typów była zbliżona do występujących u nieciężarnych kobiet w podobnym wieku. Najczęściej spotykanymi są: glejaki – guzy z komórek glejowych o niskim i wysokim stopniu złośliwości -w zależności od typu histologicznego, oponiaki – guzy wywodzące się z opon mózgowych, zwykle o lepszym rokowaniu niż glejaki, mogące jednak wykazywać cechy naciekania miejscowego oraz dawać nawroty po leczeniu chirurgicznym oraz guzy przysadki. W grupie kobiet ciężarnych nie ma prawdopodobnie większej częstości występowania pierwotnych guzów mózgu i rdzenia kręgowego w porównaniu z kobietami w podobnym wieku nie będącymi w ciąży.

Każda obca struktura w obrębie mózgu (niekoniecznie nowotwór), nazywana jest guzem mózgu. Guzem może więc być ropień mózgu, tętniak dużych rozmiarów lub pasożyt (np. tasiemiec bąblowcowy). Nowotwory są najczęściej spotykanymi guzami mózgu. Mogą mieć charakter łagodny (gdy nie naciekają otoczenia i rosną powoli), oraz złośliwy (nowotwór atakuje sąsiednie struktury). Jednak każdy guz, niezależnie od pochodzenia powoduje podobne objawy. Objawy te możemy podzielić na:

Objawy ogólne (związane ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego)

  • Ból głowy jest najczęstszym objawem ogólnym. Zwykle pojawia się rano i daje poczucie rozsadzania głowy. Jego nasilenie w miarę wzrastania guza staje się coraz większe. 
  • Wymioty są objawem często towarzyszącym bólom głowy.
  • Zaburzenia psychiczne przejawiające się pogorszeniem pamięci i koncentracji. Może pojawić się senność, spowolnienie i apatia, ale również spotykane jest nadmierne pobudzenie chorego. 
  • Nieco rzadziej pojawiają się napady padaczkowe, którym towarzyszy utrata przytomności. 
  • Jednym z objawów guza może być tzw. tarcza zastoinowa, będąca wyrazem obrzęku nerwu wzrokowego.

W przypadku guzów nieleczonych wzrost ciśnienia śródczaszkowego może doprowadzić do tzw. wgłobienia lub wklinowania mózgu (przemieszczenie mózgu poza prawidłowe jego granice). Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia chorego, objawiający się zaburzeniem przytomności, bardzo silnym bólem głowy, dużym wahaniem częstości tętna, jak również zaburzeniami oddychania.

Objawy ogniskowe (związane z uciskiem na sąsiednie struktury mózgu)

Jeżeli guz rozwija się powoli, wówczas objawy ogólne są mniej nasilone lub nie występują wcale. Pojawiają się natomiast objawy miejscowe (ogniskowe), których charakter uzależniony jest od lokalizacji guza.

  • Guzy zlokalizowane w płacie czołowym mogą się manifestować postępującym otępieniem, obniżeniem napędu, brakiem krytycyzmu, niekiedy agresją i niepohamowanym popędem seksualnym. 
  • Guzy płata skroniowego mogą dawać takie objawy jak stany lękowe, depresyjne oraz upośledzenie pamięci świeżej (chory zapomina fakty sprzed kilku godzin czy dni). 
  • Guzy móżdżku powodują zaburzenia równowagi i zawroty głowy, a także oczopląs.

Spośród innych objawów ogniskowych częste są niedowłady kończyn, zaburzenia mowy, czucia, zaburzenia równowagi i chodu.

W trakcie ciąży dochodzi do zwiększenia tolerancji immunologicznej, mającej na celu ochronę rozwijającego się płodu. Objawia się to spadkiem odporności komórkowej, obecnością supresorowych limfocytów T oraz czynnika zwiększającego migrację limfocytów. Uważa się, że w wyniku tych zmian, szerzenie procesu nowotworowego charakteryzuje się o wiele większą dynamiką niż poza ciążą. Dodatkowo, silne przekrwienie okolic miednicy mniejszej stwarza warunki dla łatwiejszego powstawania przerzutów nowotworowych.

W procesie diagnostycznym często konieczne jest wykonanie badań obrazowych, związanych z zastosowaniem promieniowania jonizującego. Wpływ promieniowania na organizm płodu wydaje się być zależny od zastosowanej dawki a także fazy jego rozwoju. Największe zagrożenie dla dziecka występuje pomiędzy 4 a 8 tygodniem ciąży, kiedy dochodzi do organogenezy. U kobiet ciężarnych, należy starać się ograniczyć wykonywanie obrazowych testów diagnostycznych, do takich, które niosą za sobą najmniejszą dawkę promieniowania. Należy zatem unikać zdjęć radiologicznych, badań izotopowych i tomografii komputerowej. Przy podejrzeniu guza mózgu należy rozważyć zastosowanie rezonansu magnetycznego.

Standardowe postępowanie lecznicze w przypadku guzów mózgu, ma przede wszystkim na celu zmniejszenie masy guza i tym samym ucisku na sąsiednie zdrowe tkanki. Najbardziej skuteczną metodą jest leczenie operacyjne. Nowotwory niezłośliwe, na przykład wywodzący się z opon mózgowych oponiak lub gruczolak, mogą być usunięte w całości, co daje całkowite wyleczenie chorego. Niestety, złośliwe glejaki naciekają sąsiadujące tkanki i granica jest niemożliwa do określenia. W konsekwencji po chirurgicznym usunięciu guzy te z reguły odrastają i wówczas trzeba zastosować inne metody leczenia.

Glejaki – podjęcie decyzji co do leczenia w przypadku glejaków u kobiet ciężarnych jest trudne. W przypadku guzów o niskiej złośliwości proces leczenia można odłożyć na okres poporodowy, podczas gdy guzy o dużej złośliwości często wymagają resekcji chirurgicznej jeszcze w czasie ciąży. Radioterapia i chemioterapia w okresie ciąży mogą być przyczyną poronień, upośledzeń umysłowych oraz innych wad wrodzonych. Najlepiej (o ile jest to możliwe) byłoby stosować obie te metody po porodzie.

Oponiaki – dobrze znany jest efekt przyspieszonego, niekiedy gwałtownego wzrostu oponiaków pod wpływem zmian hormonalnych typowych dla ciąży. Mimo to, jeśli lokalizacja guza na to pozwala, możliwe jest przesunięcie leczenia na okres poporodowy.

Guzy przysadki mózgowej dzielimy na hormonalnie czynne i hormonalnie nieczynne. Te pierwsze występują znacznie częściej. Odsetek występowania guzów nie produkujących hormonów wynosi 25-30%. Każda zmiana w przysadce może wpływać na zaburzenie osi podwzgórze-przysadka-gruczoły obwodowe, powodując wtórną niedoczynność tarczycy (z powodu nieprawidłowej syntezy TSH) oraz wtórną niedoczynności nadnerczy (gdy nie jest wydzielany ACTH).
Najczęstszym guzem występujący w przysadce mózgowej jest prolactinoma utworzona przez komórki barwnikooporne, wydzielająca prolaktynę. W czasie ciąży prolactinoma może komplikować jej przebieg na skutek zwiększenia ryzyka porodu przedwczesnego. Prolactinoma w okresie okołoporodowym może powodować udar przysadki u 6% pacjentek.

Hiperprolaktynemię spowodowaną guzem przysadki należy różnicować z innymi przyczynami zwiększonej syntezy prolaktyny, takimi jak:

  • guz, który nie wydziela prolaktyny, ale przez ucisk na podwzgórze lub lejek przysadki stymuluje jej syntezę 
  • hiperprolaktynemię czynnościową 
  • hiperprolaktynemię jatrogenną – na skutek stosowania estrogenów, metoklopramidu, blokerów receptora histaminowego lub kanałów wapniowych 
  • niedoczynność tarczycy 
  • niewydolność kory nadnerczy

Leczenie

  • Farmakologiczne – w przypadku niezbyt dużych guzów (mikrogruczolaków <1 cm) stosuje się bromokryptynę. Rozpoczyna się od dawki 2,5 mg, dochodząc do 7,5-10mg na dobę. Podobne działanie wykazuje kabergolina . Nie stwierdzono poważnych skutków ubocznych u płodów matek stosujących ten lek. Jeżeli prolactinoma jest stwierdzana przed ciążą, po leczeniu bromokryptyną jest duża szansa na poczęcie dziecka
  • Operacyjne – w przypadku niepowodzenia leczenia bromokryptyną lub gdy guz jest duży (makrogruczolak ≥ 1cm) przeprowadza się zabieg przez zatokę klinową. Jeżeli dziecko jest wystarczająco rozwinięte zaleca się wcześniejsze ukończenie ciąży.
  • Radioterapia – przy odpowiednim zabezpieczeniu płodu przed promieniowaniem rentgenowskim, po ukończeniu pierwszego trymestru.
    U każdej ciężarnej kobiety, u której stwierdzono guza mózgu, ciąża powinna być zakończona na drodze cięcia cesarskiego.

Guzy hormonalnie nieczynne. Objawy nowotworów, które nie wydzielają hormonów, są głównie spowodowane rozrostem przysadki na skutek ciąży. Podczas każdej prawidłowo przebiegającej ciąży od czwartego tygodnia zachodzi powiększanie masy przysadki, na skutek proliferacji komórek syntetyzujących prolaktynę. Guz przechodzi poza siodło tureckie i uciskając na skrzyżowanie nerwów wzrokowych doprowadza do zaburzenia widzenia (głównie pod postacią odskroniowego ubytku pola widzenia) i bólów głowy. Objawy mijają wraz z zakończeniem ciąży, gdy zmniejsza się masa przysadki.

    Przerzuty do mózgu mogą pochodzić z różnych złośliwych nowotworów rozwijających się w organizmie kobiety, ale szczególnie często wywodzą się z raka piersi, płuca lub czerniaka. Od niedawna operuje się również przerzuty, co dawniej uznawane było za postępowanie wbrew sztuce lekarskiej. Pojedyncze przerzuty są dobrze odgraniczone od zdrowych tkanek i możliwe do całkowitej resekcji. Często jednak zdarzają się przerzuty mnogie, a wówczas ich usunięcie nie jest możliwe.

    Częste w przypadkach raka kosmówki przerzuty do mózgu, jeżeli nie są leczone, obarczone są dużą śmiertelnością. Odsetek przeżyć jest wyższy przy wczesnym rozpoznaniu i leczeniu; pacjentki zwykle wymagają chemioterapii oraz napromieniania głowy. Niekiedy przerzuty do mózgu mogą wystąpić w ciągu kilku miesięcy po porodzie.

    Piśmiennictwo
    Reklama
    (5)
    Komentarze