Zaloguj
Reklama

Choroba Parkinsona cz.3. Farmakoterapia

Autor/autorzy opracowania:

Kategorie ICD:

Kategorie ATC:


Choroba Parkinsona cz.3. Farmakoterapia
Fot. ojoimages
(5)

Objawy choroby Parkinsona są przede wszystkim skutkiem niedoboru dopaminy w prążkowiu, dlatego metody leczenia skupiają się głównie na zwiększeniu dostępności tego neuroprzekaźnika w OUN. Najskuteczniejszym lekiem, przez niektórych traktowanym jako „złoty standard” w terapii ch.P. jest lewodopa (L-dopa) - bezpośredni prekursor dopaminy, przekraczający barierę krew-mózg i przekształcany przez dekarboksylazę do dopaminy.

Objawy ch.P. są przede wszystkim skutkiem niedoboru dopaminy w prążkowiu, dlatego metody leczenia skupiają się głównie na zwiększeniu dostępności tego neuroprzekaźnika w OUN. Najskuteczniejszym lekiem, przez niektórych traktowanym jako „złoty standard” w terapii ch.P. jest lewodopa (L-dopa) - bezpośredni prekursor dopaminy, przekraczający barierę krew-mózg i przekształcany przez dekarboksylazę do dopaminy [28]. W Polsce L-dopa jest najczęściej stosowanym lekiem przeciwparkinsonowskim, głównie z uwagi na niskie koszty terapii. Chociaż L-dopa jest skutecznym objawowym lekiem o potencjalnych możliwościach zwalniania postępu choroby to jej stosowanie związane jest z ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych takich jak zaburzenia gastryczne, bóle głowy, wahania ciśnienia tętniczego krwi, zaburzenia snu w postaci bezsenności lub nadmiernej senności [28]. Przewlekłe podawanie L-dopy związane jest ponadto z licznymi skutkami ubocznymi w postaci fluktuacji ruchowych, dyskinez, zaostrzenia zaburzeń poznawczych i psychotycznych. Szczególnie uciążliwe dla pacjentów są fluktuacje ruchowe polegające na skracaniu się okresu poprawy wywołanego dawką L-dopy (ang.”wearing-off”), nagłym nieprzewidywalnym braku efektu działania L-dopy (ang.”on-off”) lub też braku skuteczności przyjętej dawki (ang.”missing pill”). Dyskinezami z kolei nazywane są ruchy mimowolne, podobnie jak fluktuacje ruchowe, spowodowane pulsacyjnym, niefizjologicznym pobudzaniem receptora dopaminowego (rec.D) [29]. Zarówno fluktuacje ruchowe jak i dyskinezy pojawiają się częściej u chorych z ch.P. o wczesnym początku, w znaczący sposób ograniczając ich codzienne funkcjonowanie [30,31].

Celem uniknięcia w/w niepożądanych objawów ubocznych, istotą terapii ch.P. stało się utrzymanie stałego tonicznego pobudzenia rec.D w prążkowiu. W tym celu stosowane są preparaty L-dopy o przedłużonym działaniu oraz leki modyfikujące metabolizm L-dopy i dopaminy takie jak inhibitory katecholo-O-metylo-transferazy (COMT) oraz inhibitory monoaminooksydazy typu B (MAO-B). Same inhibitory COMT (entakapon, tolkapon) nie mają działania przeciwparkinsonowskiego, natomiast podawane łącznie z L-dopą powodują zwiększenie jej biodostępności w mózgu i pozwalają zmniejszyć dawkę L-dopy przy zachowaniu takiej samej skuteczności [32]. Ograniczenia w stosowaniu tej grupy leków w Polsce wynikają przede wszystkim z wysokich kosztów leczenia. Preparaty te nie są bowiem objęte refundacją.

Selektywny inhibitor MAO-B – selegilina przez wielu klinicystów stosowana jest jeszcze przed rozpoczęciem terapii L-dopą głównie ze względu na jej domniemane właściwości neuroprotekcyjne, których jednak nie potwierdziły najnowsze metaanalizy badań klinicznych [33]. W Polsce szczególnie często stosowana, z reguły jest dobrze tolerowana w monoterapii jednak w kombinacji z L-dopą może nasilać dopaminergiczne objawy uboczne a jej metabolity amfetaminowe mogą powodować bezsenność. Nowy nieodwracalny selektywny inhibitor MAO-B – rasagilina, wykazuje silniejsze działanie od selegiliny, może zmniejszać czas trwania fluktuacji ruchowych a w procesie jej metabolizmu nie są wytwarzane metabolity amfetaminowe co powoduje, że zaburzenia snu pojawiają się rzadziej [34]. Wysokie koszty terapii rasagiliną w dużym stopniu ograniczają na razie jej stosowanie w Polsce.

Drugą grupą leków o działaniu przeciwparkinsonowskim są agoniści receptora dopaminowego (ang. dopamine agonists - DA) mający zdolność do bezpośredniej stymulacji rec.D i w mniejszym stopniu wpływający na występowanie powikłań ruchowych obserwowanych po leczeniu L-dopą [33,35]. DA stosowane są zarówno w terapii dodanej do L-dopy jak i w monoterapii, gdzie jednak cechują się mniejszą skutecznością niż L-dopa i wykazują więcej skutków ubocznych w postaci obrzęków, dolegliwości gastrycznych, podciśnienia ortostatycznego, objawów psychotycznych i nadmiernej senności [33,35,36]. Najwcześniej stosowanymi DA były pochodne sporyszowe – bromokryptyna, dihydroergokryptyna, pergolid i kabergolina. Pergolid został jednak wycofany z użytku z uwagi na niebezpieczeństwo powodowania wad zastawkowych serca [37]. Do nowych, nieergotaminowych DA należą pramipeksol, ropinirol, rotigotyna i apomorfina. Szczególnie korzystne wydaje się leczenie rotigotyną, podawaną w formie plastrów przezskórnych, pozwalających na utrzymanie stałego poziomu leku w surowicy [38].

W Polsce, częściej niż w krajach zachodnich, w terapii ch.P. stosowane są wciąż leki antycholinergiczne takie jak triheksyfenidyl czy biperiden zalecane głównie u młodszych pacjentów z dominującym drżeniem i zachowanymi funkcjami poznawczymi. Terapia lekami antycholinergicznymi wiąże się z dużym ryzykiem występowania objawów ubocznych, z których najważniejsze to zaparcia, zaburzenia pamięci, zaburzenia psychiatryczne, oraz zaburzenia oddawania moczu.

Skuteczność w leczeniu ch.P. wykazuje również amantadyna będąca antagonistą receptora N-metylo-D-asparaginowego. Najpoważniejszymi objawami ubocznymi związanymi z leczeniem amantadyną są stany zmącenia, halucynacje, bezsenność oraz koszmary nocne.

Należy pamiętać, że w leczeniu pozaruchowych objawów ch.P. wykorzystywanych jest ponadto wiele leków takich jak atypowe neuroleptyki, inhibitory acetylocholinoesterazy, leki przeciwdepresyjne i przeciwlękowe.

(5)
Reklama
Komentarze