Zawroty głowy – obwodowe uszkodzenia układu równowagi

Spis treści:

1. Objawy zawrotów głowy
2. Westybulopatia obwodowa (uszkodzenie narządu przedsionkowego)
3. Łagodne położeniowe zawroty głowy (ang. benign paroxysmal positional vertigo – BPPV)
4. Choroba Ménière’a 
5. Zawroty pourazowe
6. Ototoksyczne działanie substancji

Objawy zawrotów głowy 

Zawroty głowy są objawem zaburzeń któregokolwiek z elementów układu równowagi, składającego się z układu przedsionkowego, pola korowego w dolnej części zakrętu zaśrodkowego oraz układu móżdżkowego, narządu wzroku i czucia proprioceptywnego. Układ równowagi obejmuje zatem część obwodową (przedsionek i nerw przedsionkowy) oraz ośrodkową (wyżej położone struktury) lub część błędnikowa i pozabłędnikową.

Najczęściej zawroty głowy klasyfikowane na układowe (vertigo) i nieukładowe (dizziness). Pierwsze z wymienionych odnoszą się do subiektywnego wrażenia ruchu własnego ciała lub otoczenia, często odczuwanego jako wirowanie. Znacznie częściej jednak chorzy podają mniej precyzyjne dolegliwości, odpowiadające pojęciu nieukładowych zawrotów głowy. Są to: uczucie braku równowagi, chwiania się, ciemnienia przed oczami, dezorientacji, falowania podłoża, kołysania, omdlewania, pływania, przechylania, pustki w głowie, skręcania, staczania, unoszenia się, wirowania, zamglenia widzenia. Najczęściej, choć nie zawsze, zawroty o typie układowym związane są z zaburzeniami obwodowej części układu równowagi, podczas gdy nieukładowe z częścią ośrodkową.

W zależności od przyczyny leżącej u ich podłoża, zawroty głowy można podzieli na cztery grupy związane z:

1) Obwodowym uszkodzeniem układu przedsionkowego:

• Westybulopatia obwodowa (w tym zapalenie błędnika, zapalenie nerwu przedsionkowego, ostra i nawracająca westybulopatia obwodowa).
• Łagodne położeniowe zawroty głowy.
• Choroba Ménière’a.
• Pourazowe zawroty głowy.
• Ototoksyczne działanie substancji, m.in. leków.
• Inne ogniskowe schorzenia narządu przedsionkowego (miejscowe zakażenia bakteryjne, zwyrodnienie komórek rzęskowych, kamica osklepka, otoskleroza, guzy n. VIII,  uszkodzenie naczyniowe).

2) Ośrodkowymi schorzeniami neurologicznymi:

• Niedokrwienne uszkodzenie pnia mózgu i móżdżku (udar, TIA).
• Choroby demielinizacyjne.
• Guzy kąta mostowo-móżdżkowego.
• Neuropatie nerwów czaszkowych (uszkodzenie n. VII izolowane lub związane z chorobami układowymi).
• Miejscowe, wewnętrzne uszkodzenia pnia mózgu (guzy, malformacje tętniczo-żylne).
• Inne zmiany patologiczne w obrębie tylnego dołu czaszki (krwiaki, guzy móżdżku).
• Padaczka.
• Migrena.
• Dziedziczne schorzenia rodzinne (np. zwyrodnienie rdzeniowo-móżdżkowe).

3) Zaburzeniami ogólnoustrojowymi

• Leki ( m.in. przeciwdrgawkowe, nasenne, przeciwnadciśnieniowe, przeciwbólowe, uspokajające).
• Alkohol.
• Stany przedomdleniowe, wahania ciśnienia tętniczego (niedociśnienie ortostatyczne, nadciśnienie, zaburzenia rytmu serca).
• Zaburzenia endokrynologiczne (m.in. cukrzyca, niedoczynność tarczycy).
• Choroby naczyń (m.in. miażdżyca, zapalenia tętnic, polekowe).
• Choroby zakaźne (infekcje układowe, ale również zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych).
• Inne choroby  układowe (m.in. hipoglikemia, niedokrwistość, policytemia, dysproteinemia, sarkoidoza, zatrucia).

4) Innymi przyczynami

• Zaburzenia nerwicowe.
• Prezbiastazja.
• Psychogenne.

Poniżej scharakteryzowano najważniejsze schorzenia obwodowej części układu równowagi prowadzące do występowania zawrotów głowy.

Westybulopatia obwodowa (uszkodzenie narządu przedsionkowego) 

Obejmuje takie schorzenia jak zapalenie błędnika (labiryntitis) lub nerwu przedsionkowego (vestibular neuritis). Przyjmuje się, że najczęstszą etiologię zaburzeń stanowi infekcja wirusowa, choć pomimo prowadzonych badań  dotychczas nie potwierdzono tej teorii. Schorzenie cechuje się sezonowością występowania, z przewagą zachorowań w miesiącach wiosennych i wczesnym latem. Prawie u połowy chorych poprzedzone jest wirusową infekcją górnych dróg oddechowych. Występuje najczęściej w czwartej lub piątej dekadzie życia, z podobną częstotliwością u kobiet i mężczyzn, manifestując się zazwyczaj nagłą utratą funkcji układu przedsionkowego z nasilonymi zawrotami głowy o charakterze układowym o ostrym początku, często połączonymi z nudnościami i wymiotami.

Nasilenie dolegliwości jest czasem tak znaczne, że uniemożliwia codzienne funkcjonowanie. W badaniu neurologicznym pacjenta obserwuje się oczopląs w stronę niezajętego ucha. W przeciwieństwie do zapalenia nerwu przedsionkowego, zapalenie błędnika przebiega z zajęciem ślimaka, prowadzącym zawsze do upośledzenia słuchu, które może poprzedzać wystąpienie zawrotów głowy. Upośledzenie słuchu ma zwykle nasilenie łagodne lub umiarkowane dotycząc głównie wyższych częstotliwości, chociaż może także prowadzić do jego całkowitej utraty. Dolegliwości utrzymują się kilka dni lub tygodni, powoli ustępując, jednak z utrzymywaniem się przez wiele miesięcy uczucia zaburzeń równowagi i niestabilności chodu. Po ustąpieniu, bardzo rzadko zdarzają się nawroty choroby, które jednak mogą prowadzić do mylnego rozpoznania choroby Ménière’a.

Szczególnym rodzajem wirusowego zapalenia błędnika jest zespół Ramseya-Hunta. Jest to postać o etiologii Herpes zoster, z silnym, piekącym bólem ucha i następczą wysypką skórną okolicy kanału słuchowego i małżowiny usznej, układowymi zawrotami głowy oraz zajęciem nerwów VII i VIII.  

Łagodne położeniowe zawroty głowy (ang. benign paroxysmal positional vertigo – BPPV) 

To najczęstsza postać zawrotów związanych z patologią ucha wewnętrznego. Charakteryzuje się krótkotrwałymi, nawracającymi epizodami układowych zawrotów głowy, prowokowanymi zmianami położenia głowy i szyi. Zawroty występują zwykle po kilkusekundowym okresie latencji po zmianie ułożenia. Nasilają się stopniowo i następnie ustępują, rzadko trwając powyżej jednej minuty.

Znamienne dla powyższych dolegliwości jest występowanie napadowego, krótkotrwałego (3-30 s), pozycyjnego oczopląsu poziomo-obrotowego, wyzwalanego manewrami prowokacyjnymi. Wśród czynników sprzyjających wystąpieniu tego rodzaju zawrotów wymienia się uraz głowy, zapalenie błędnika oraz starzenie się. Charakterystyczną cechą łagodnych położeniowych zawrotów głowy jest ich stopniowe wygasanie (a także oczopląsu) przy powtarzaniu manewrów prowokacyjnych.

Choroba Ménière’a 

Nazywana również wodniakiem endolimfatycznym, jest idiopatycznym schorzeniem charakteryzującym się nawracającymi epizodami szumu w uszach, upośledzenia słuchu i układowych zawrotów głowy z towarzyszącymi wymiotami, uczuciem pełności w uchu, upośledzeniem słuchu o zmiennym nasileniu, nadwrażliwością na hałas oraz uczuciem niepokoju. W trakcie napadu występuje poziomy lub poziomo-obrotowy oczopląs. Pojawiać się mogą również nagłe upadki, jednak bez utraty przytomności. Napady trwają od kilku minut do wielu godzin, ustępując samoistnie. Po ustąpieniu napadu, przez wiele kolejnych dni może utrzymywać się uczucie zaburzonej równowagi. Pomiędzy epizodami występują okresy remisji, trwające nawet do kilku lat.

Upośledzenie słuchu dotyczy głównie tonów niskich i ulega remisji po ustąpieniu napadu, jednak wraz z czasem trwania choroby może ulec stopniowemu utrwaleniu. Zwykle schorzenie dotyczy jednego ucha, choć u 10 do 30 % osób, po wielu latach trwania, może dotknąć również strony przeciwnej. Częstość występowania choroby ocenia się na 50-200 przypadków na 100 tysięcy, z podobnym odsetkiem zarówno wśród kobiet jak i mężczyzn, z największym nasileniem u osób w średnim wieku. Choć mechanizm powstania choroby nie został udowodniony, przyjmuje się, że jej przyczyną jest wzrost ciśnienia i objętości endolimfy z balonowatym poszerzeniem przewodu ślimakowego, woreczka i łagiewki.

Zawroty pourazowe 

Według różnych danych częstość występowania zawrotów głowy po urazie głowy, nawet o łagodnym charakterze, waha się w granicach 15-78 %. Różnorodność mechanizmu urazu oraz jego siła może prowadzić do uszkodzenia wielu anatomicznych elementów układu przedsionkowego. Dlatego powikłaniem silnego urazu głowy, szyi lub ich połączeń często towarzyszą zawroty głowy z różnymi towarzyszącymi objawami, które mogą pojawiać się bezpośrednio po incydencie, lub rozwijać w ciągu kolejnych dni lub tygodni. W pierwszym przypadku mogą wiązać się ze złamaniem części skalistej kości skroniowej lub pęknięciem błony bębenkowej, powodującym natychmiastowe wystąpienie zawrotów, nudności i wymiotów, z towarzyszącą utratą słuchu.

Opóźniony początek dolegliwości może wiązać się z krwotokiem do błędnika, z następczym rozwojem jego surowiczego zapalenia. Ponadto w przebiegu urazu może dojść do wstrząśnienia pnia mózgu, błędnika lub uszkodzenia nerwu VIII, powstania przetoki perylimfatycznej lub wodniaka endolimfatycznego i rozwoju zespołu Ménière’a, a także pojawienia się łagodnych położeniowych zawrotów głowy. Wśród mechanizmów pourazowych zawrotów głowy, powstawanie BPPV jest najlepiej poznany. Ma ona takie samo podłoże jak idiopatyczne BPPV, czyli kamicę osklepka, w której złogi wapnia z uszkodzonej części błędnika są przemieszczane do wrażliwej okolicy kanału tylnego, czyniąc go podatnym na stymulację w określonych położeniach. Dotychczasowe badania wskazują, że BPPV mogą rozwijać się nawet u 28 % pacjentów po tępym urazie czaszki.Przetoki perylimfatyczne stanowią z kolei nieprawidłowe połączenia pomiędzy uchem wewnętrznym i środkowym.

Chociaż pojawiają się zwykle wtórnie do złamania kości skroniowej, przeciek może występować poprzez szczelinę pęknięć powstałych w błonie okienka okrągłego lub owalnego, tłumaczonych mechanizmem eksplozji lub implozji. Pacjenci z przetokami perylimfatycznymi mają podobne objawy jak osoby, u których rozwinął się zespół Ménière’a, z tą jednak różnicą, że te pierwsze dają objawy w ciągu 24-72 godzin po urazie, podczas gdy pourazowy zespół Ménière’a rozwija się dopiero kilka miesięcy później.Pomimo prowadzonych dotychczas badań, nie wykazano korelacji pomiędzy mechanizmem urazu a wystąpieniem konkretnego uszkodzenia obwodowej części układu równowagi.

Zawroty głowy, fot. panthermedia

Ototoksyczne działanie substancji 

Każda substancja, mogąca uszkodzić którąkolwiek strukturę narządu słuchu i równowagi w uchu wewnętrznym, w tym ślimak, przedsionek, kanały półowalne lub otolity, jest uważany za ototoksyczny. Uszkodzenie to może objawiać się utratą słuchu, szumem usznym, zawrotami głowy o typie układowym i nieukładowym. Dotychczas opisano ponad 100 klas leków związanych z działaniem ototoksycznym. Uszkodzenie błędnika skutkuje najczęściej wystąpieniem obustronnego szumu i utraty słuchu, początkowo zwłaszcza w zakresie wyższych częstotliwości, z następczą całkowitą głuchotą w przypadku kontynuacji stosowania leku. Z kolei objawami obustronnego uszkodzenia części przedsionkowej są nieukładowe zawroty głowy z uczuciem braku równowagi, nasilającym się w ciemności lub przy słabym oświetleniu, z towarzyszącym oczopląsem i oscylopsjami podczas poruszania głową.

Najważniejsze grupy leków ototoksycznych:

1. Aminoglikozydy.
2. Inne antybiotyki ( m.in. makrolidy, wankomycyna).
3. Diuretyki pętlowe.
4. Leki cytostatyczne (m.in. cisplatyna).
5. Salicylany.
6. Alkaloidy drzewa chinowego (chinina, chinidyna).
7. Leki przeciwdrgawkowe.

Narząd przedsionkowy może być uszkodzony również w wyniku wielu innych, rzadziej występujących schorzeń, takich jak choroby dziedziczne, miejscowe zakażenia bakteryjne, zmiany nowotworowe czy uszkodzenia naczyniowe. I chociaż ich diagnostyka bywa trudna, długotrwała i niejednoznaczna, należy dążyć do postawienia rozpoznania, aby móc wdrożyć odpowiednie leczenie przyczynowe.