Wraz z wydłużaniem się długości życia ludzkiego, coraz częściej w praktyce lekarskiej mamy do czynienia z chorobą Alzheimera. Artykuł prezentuje farmakologiczne i niefarmakologiczne metody leczenia tego zaburzenia.
Reklama:
Bezsenność
Odwrócenie cyklu snu-czuwanie jest bardzo zaburzającym zachowaniem szczególnie, gdy dochodzi do skrócenia czasu snu pacjenta i opiekuna.
Zaburzenia mogą wynikać z: bezdechu nocnego, zaburzeń psychicznych, bólu, dużej ilości snu w ciągu dnia, przebywania w łóżku, wyniki działania leków lub alkoholu, refluxu żołądkowo-przełykowego, duszności położeniowej oraz czynników środowiskowych.
Zaburzenia mogą wynikać z: bezdechu nocnego, zaburzeń psychicznych, bólu, dużej ilości snu w ciągu dnia, przebywania w łóżku, wyniki działania leków lub alkoholu, refluxu żołądkowo-przełykowego, duszności położeniowej oraz czynników środowiskowych.
- Ustalenie stałej godziny pójścia do łóżka, jeżeli trzeba ustalenie stałej pory zmiany pampersa, codzienne ćwiczenia, ciepła kąpiel, szklanka ciepłego mleka, lub unikanie intensywnego picia, jeżeli powodem wybudzania jest częste oddawanie moczu w nocy.
- Zastosowanie nocnego oświetlenia może być pomocne w orientacji i cichej muzyki w tle może zmniejszyć nocne wędrowanie.
Zaburzenia jedzenia
Pacjenci:
- mogą zapominać o jedzeniu – ciągle przypominamy,
- nie są w stanie rozpoznać (agnozja) lub używać sztućców (apraksja) - podajemy sztućce do rąk lub proponujemy jedzenie przy którym nie trzeba używać wielu sztućców, dajemy łyżkę,
- mogą mieć problemy z przełykaniem- dajemy jedzenie pokrojone, jeden posiłek w określonym czasie
- apetyt na różne jedzenie np. słodkości- podajemy niskokaloryczne przekąski.
- utrata lub nadmierny apetyt lub ochota na niejadalne przedmioty - unikamy plastikowych naczyń i trzymamy przedmioty zamknięte np. mydło.
- utrata apetytu wynikająca z depresji lub urojeń „trucia” wymaga odpowiedniego leczenia farmakologicznego.
Agresja i agitacja
- Zwracanie uwagi na niewerbalne środki wyrazu, uspokajanie powtarzaniem uspokajających komunikatów, podawanie informacji orientacyjnych uspokaja.
- Postawa, zachowanie i głos powinien być spokojny, dodający otuchy, ale delikatnie dyrektywny.
- ZNACZENIE MA NIE CO POWIESZ, ALE JAK POWIESZ.
- Nie kłóć się z pacjentem.
Zaburzenia zachowań seksualnych
Aktywność seksualna w starszym wieku nie jest zawsze akceptowana przez dorosłe dzieci i społeczeństwo.
- Nieprawidłowe zachowania: publiczna masturbacja, obnażanie, próby dotykania organów innych osób - mogą odzwierciedlać pozbawienie okazji dla zaspokojenia potrzeb seksualnych, niską samokontrolę oraz generalnie brak hamulców.
- W takiej sytuacji ważna jest postawa opiekunów. Zachowania nie powinny być wyszydzane, publicznie potępiane, ale wyjaśniane i kontrolowane.
Działania niefarmakologiczne
Taniec, masaże, aromatoterapia, podtrzymywanie wcześniejszych zainteresowań lub hobby.
Dla opiekunów pomocne mogą być:
- domy pobytu dziennego, programy pomocy dziennej.
- grupy wsparcia dla opiekunów.
- Stowarzyszenia Alzheimerowskie.
Leczenie farmakologiczne
Rozpoczynając leczenie farmakologiczne należy uwzględnić zachodzące zmiany w procesach farmakokinetycznych i farmakodynamiczych związanych z wiekiem. Pozwoli to uniknąć objawów niepożądanych i farmakotoksyczności przy uzyskaniu maksymalnego efektu leczniczego.
Procesy starzenia powodują zmniejszenie absorbcji. Spadek masy ciała, wzrost tkanki tłuszczowej, spadek całkowitej ilości wody w organizmie, poziomu albumin oraz zmiana w białkach organizmu istotnie wpływa natomiast na dystrybucję leków w organizmie.
Metabolizm wątrobowy jest mniejszy w związku ze zmniejszeniem masy wątroby, spadkiem przepływu krwi przez wątrobę oraz spadkiem aktywności enzymów oksydacyjnych.
Ograniczony przepływ krwi przez nerki i zmniejszona filtracja kłębuszkowa zmniejsza wydzielanie przez nerki. Te zmiany prowadza do zwiększenia wolnej frakcji leków we krwi a przez to zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia objawów niepożądanych i toksycznego działania leków. Zmniejsza się liczba receptorów i neurotransmiterów w mózgu, a zwiększa się poziom monoamiooksydazy, co zmienia reaktywność tkanek – w konsekwencji dochodzi do wzrostu wrażliwości na działanie leków.
Dlatego „start low, go slow”.
Procesy starzenia powodują zmniejszenie absorbcji. Spadek masy ciała, wzrost tkanki tłuszczowej, spadek całkowitej ilości wody w organizmie, poziomu albumin oraz zmiana w białkach organizmu istotnie wpływa natomiast na dystrybucję leków w organizmie.
Metabolizm wątrobowy jest mniejszy w związku ze zmniejszeniem masy wątroby, spadkiem przepływu krwi przez wątrobę oraz spadkiem aktywności enzymów oksydacyjnych.
Ograniczony przepływ krwi przez nerki i zmniejszona filtracja kłębuszkowa zmniejsza wydzielanie przez nerki. Te zmiany prowadza do zwiększenia wolnej frakcji leków we krwi a przez to zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia objawów niepożądanych i toksycznego działania leków. Zmniejsza się liczba receptorów i neurotransmiterów w mózgu, a zwiększa się poziom monoamiooksydazy, co zmienia reaktywność tkanek – w konsekwencji dochodzi do wzrostu wrażliwości na działanie leków.
Dlatego „start low, go slow”.
Inhibitory acetylochoilnesterazy
W chorobie Alzheimera istotną i wczesną zmianą biochemiczą stanowią zaburzenia funkcjonowania układu cholinergicznego, proponuje się podawanie inhibitorów acetylocholinesterazy. Leki z tej grupy hamują enzym acetylocholinesterazę, zwiększając w ten sposób dostępność acetylocholiny w szczelinie synaptycznej. W efekcie ich stosowanie poprawia funkcje poznawcze i funkcjonowanie ogólne.
W Polsce zarejestrowane są aktualnie:
- galantamina,
- donepezil,
- riwastygmina.
Najczęściej obserwowane objawy uboczne tej klasy leków dotyczą przewodu pokarmowego – nudności, wymioty, biegunka, utrata apetytu.
Różnice pomiędzy lekami wynikają przede wszystkim z:
- częstości dawkowania,
- potrzeby stopniowego zwiększania dawki
- stopnia selektywności w stosunku do mózgowej i obwodowej acetylocholinesterazy
- potrzeby monitorowania bezpieczeństwa leku – brak lub co miesięczna ocena podczas pierwszych miesięcy leczenia
- różnic w tolerancji leków.
Leki przeciwdepresyjne
Zaburzenia nastroju są częstymi objawami występującymi u osób z ch. Alzheimera. Depresja towarzysząca otępieniu nasila poziom niesprawności pacjentów. Diagnostyka powinna być bardzo szczegółowa, gdyż objawy zazębiają się: stopniowa utrata zainteresowań, izolacja społeczna, spadek energii, trudności w koncentracji, zmiany apetytu, zaburzenia snu. Decyzja o włączeniu leczenia farmakologicznego zależy od stanu pacjenta.
- Wszystkie leki przeciwdepresyjne wykazują podobny efekt terapeutyczny i mają podobne opóźnienie w działaniu.
- Wybór leku będzie zależał od rodzaju wcześniejszej odpowiedzi na leczenie, farmakokinetyki leku, profilu możliwych działań niepożądanych i interakcji lekowych.
- Wysokość zastosowanej dawki zależeć będzie od efektu terapeutycznego i wystąpienia objawów niepożądanych.
- TLPD najlepiej poznane, najdłużej znane, ich słaba strona jest obwodowe i centralne działanie antycholinergiczne. Działanie sedatywne może być pomoce u pacjentów z objawami lękowymi, ale jednocześnie utrudnia odzyskiwanie informacji z pamięci dawnej, ten objaw nie poprawia stanu pacjenta w zakresie funkcji poznawczych.
- Najmniej takich działań mają nortryptylina i desypramina.
- SSRI – fluoksetyna, sertralina, paroksetyna, fluvoksamina, citalopram są obecnie lekami pierwszego rzutu w leczeniu osób starszych ze względu na niewielkie występowanie objawów niepożądanych i bezpieczeństwo przy ewentualnym przedawkowaniu.
- Nie mają działania antycholinergicznego.
- Nie znane jest działanie kardiotoksyczne i tylko nieznacznie mogą obniżać ciśnienie tętnicze.
- Objawy niepożądane to: nudności, utrata apetytu, utrata wagi, bóle głowy, lęk, agitacja, akatyzja, objawy pozapiramidowe, dystonia, bezsenność czy sedacja, zaburzenia seksualne.
- Mianseryna – inhibitor wychwytu zwrotnego naradrenaliny – nie wykazuje działań antycholinergicznych, słabo wpływa na spadki ciśnienia, powoduje znaczną sedację i może powodować zmiany obrazu krwi.
- Wenlafaksyna może powodować nieznaczny wzrost wartości ciśnienia tętniczego pozostałe objawy niepożądane takie jak SSRI.
- Odwracalne inhibitory MAO-A takie moklobemid [RIMA] są bezpieczne, dobrze tolerowane. Objawy niepożądane to: nudności, bóle głowy, bezsenność i dezorientacja.
- U pacjentów z poważnymi schorzeniami somatycznymi wykluczającymi stosowanie leków terapią z wyboru jest terapia elektrowstrząsowa. Obserwowane po EW osłabienie pamięci, nie wynika z uszkodzenia tkanki nerwowej i ma charakter przemijający.
Brak odpowiedzi po 6 –8 tygodni, przy odpowiedniej dawce terapeutycznej powinno skłonić lekarza:
- rozważenie możliwości wpływu czynników stresowych i ich eliminację,
- zwiększenie dawki leku lub zmiana na leki z innej grupy,
- potencjalizacja leczenie przez dodanie litu, trójjodotyroniny, L-tryptofanu,
- rozważenie zastosowania kilku leków przeciwdepresyjnych,
- zasięgnięcie konsultacji u innego lekarza.
Jak długo leczyć?
Minimum 4-6 tygodni po ustąpieniu objawów.
Leczenie podtrzymujące przez 2 lata.
Zaburzenia zachowania
Leczenie podtrzymujące przez 2 lata.
Zaburzenia zachowania
Przy braku efektu działań niefarmakologicznych stosujemy:
- Neuroleptyki zaczynamy od małych dawek ¼ do ½, podwyższamy wolno i monitorujemy efekt i występowanie objawów niepożądanych.
- Zmniejszenie dawki lub odstawienie po 3 – 6 miesiącach.
- Benzodiazepiny: lęk, agitacja, bezsenność. Preferuje się krótko działające, nie mające aktywnych metabolitów i nie ulegające oksydacji – lorazepam, temazepam, alprazolam. Lepiej tolerowane są w niskich dawkach.
- Przeciw depresyjne: SSRI – impulsywność, agresywność, kompulsje, poprawiają nastrój likwidują lęk i irytację.
- Buspiron – agitacja, agresywność, lęk.
- Stabilizatory nastroju - ostra agitacja, labilność nastroju, wybuchowość.
