Ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej definiowany jest jako ból, napięcie lub sztywność mięśni zlokalizowany pomiędzy dolną granicą żeber a dolnym fałdem pośladkowym, często z towarzyszącym promieniowaniem wzdłuż kończyny dolnej (rwa kulszowa, ischialgia). Jako ostre określa się dolegliwości trwające krócej niż 6 tygodni, podostre do 12 tygodni, oraz przewlekłe powyżej 3 miesięcy.

Najczęściej przebieg schorzenia ma charakter samoograniczający, wynikający z patomechanizmu i czasu niezbędnego do wygojenia tkanki łącznej w ciągu 6-12 tygodni. Wyniki wielu badań wykazały ustępowanie bólu w ciągu tygodnia u 30-60 procent chorych, w ciągu 6 tygodni u 60-90 procent i prawie u 95 procent osób w ciągu 12 tygodni. U pozostałych 5 procent osób rozwija się przewlekły ból pleców. Dolegliwości bardzo często mają charakter nawrotowy, pojawiając się powtórnie w ciągu roku u około 50 - 80 % pacjentów.

Wczesna identyfikacja osób, u których istnieje wysokie ryzyko przetrwania bólu i związanej z nim niepełnosprawności jest bardzo istotna, ponieważ efektywność większości interwencji klinicznych oraz możliwości powrotu do pracy tych osób stają się odwrotnie proporcjonalne do długości trwania objawów.

 Jednym ze sposobów klasyfikacji przewlekłego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej jest podział na trzy kategorie – tzw. „triage” diagnostyczny:

1) Specyficzna patologia kręgosłupa

2) Ból korzeniowy

3) Niespecyficzny ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej

 Postępowanie

Podłoże organiczne przetrwałych dolegliwości występuje u mniej niż 15 % chorych. Na ich występowanie może wskazywać obecność tzw. „red flags” stwierdzonych na podstawie wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego (tabela 1).

W tych przypadkach, jeśli dotychczas nie zostało przeprowadzone, konieczne jest pogłębienie diagnostyki.

Wśród badań obrazowych, zdjęcie rtg kręgosłupa wskazane jest przede wszystkim u chorych po urazie, ale także u osób powyżej 50 roku życia, u których ból utrzymuje się w spoczynku, i u chorych z innymi schorzeniami w wywiadzie (np. nowotworem, złamaniem, chorobą metaboliczną kości, infekcją, zapalną artropatią, itp.).

W przypadku przewlekłego bólu okolicy lędźwiowej z towarzysząca rwą kulszową lub obecnością „red flags” zalecane jest wykonanie MRI (zwłaszcza u pacjentów z niejasnym poziomem uszkodzenia stwierdzanym w badaniu neurologicznym, lub przy podejrzeniu patologii w zakresie rdzenia kręgowego lub innych tkanek miękkich, przy podejrzeniu podłoża zapalnego lub nowotworowego), lub ewentualnie rozważenie TK (gdy jednoznacznie określić można poziom uszkodzenia).

SPECT i scyntygrafia może być użyteczna przy podejrzeniu obecności stawów rzekomych po zabiegach neurochirurgicznych oraz w ocenie zmian nowotworowych.

 W przypadku pozostałych pacjentów (85%), przewlekły ból ma niespecyficzne podłoże mechaniczne związane najczęściej z patologią krążka międzykręgowego oraz stawów międzywyrostkowych. Na jego obecność wpływa wiele czynników, w tym warunki osobnicze, psychospołeczne i zawodowe. W celu identyfikacji pacjentów z dużym prawdopodobieństwem utrzymywania się bólu lub jego zaostrzeń i związanego z nimi inwalidztwa, stworzono tzw. „yellow flags”. Ich obecność wiąże się z dużym ryzykiem przetrwania bólu (tabela 2).

Tabela 2 „Yellow flags”, czyli czynniki ryzyka występowania zaostrzeń i przewlekłego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej.

Terapia

W przypadku przewlekłego niespecyficznego bólu odcinka krzyżowo-lędźwiowego w terapii stosowane są:

1)      Farmakoterapia

a)      Niesterydowe leki przeciwzapalne – istnieją silne dowody na ich skuteczność w łagodzeniu bólu przewlekłego (większość badań oceniała działanie NLPZ jedynie w trakcie 3-miesięcznej obserwacji). Ze względu na wiele działań ubocznych, ich stosowanie zalecane jest tylko w zaostrzeniach lub przez możliwie krótki okres czasu.

b)      Leki przeciwdepresyjne – trójcykliczne leki przeciwdepresyjne mogą być skutecznie stosowane jako terapia wspomagająca w celu złagodzenia bólu u osób bez niewydolności nerek, jaskry, POChP, niewydolności krążenia i kobiet niebędących w ciąży.

c)      Leki rozluźniające napięcie mięśni szkieletowych – w tym benzodiazepiny. Mogą być stosowane krótkotrwale w celu łagodzenia bólu, jednak ich zażywanie wiąże się z występowaniem objawów ubocznych, takich jak senność, zawroty głowy, alergie, uzależnienie, zaburzenia gastryczne, przejściowe zaburzenia funkcji wątroby. Z tego względu leki miorelaksacyjne z innych grup powinny być brane pod uwagę przed zastosowaniem benzodiazepin.

d)      Opioidy – słabe leki opioidowe (np. tramadol) zalecane są w niespecyficznych bólach w przypadku braku odpowiedzi na pozostałe leczenie. Ze względu na ryzyko uzależnienia powinny być stosowane postaci o powolnym uwalnianiu podawane w stałych odstępach czasowych, a nie doraźnie w przypadku zaostrzeń.

e)      Leki przeciwpadaczkowe – ze względu na brak wystarczających dowodów na ich skuteczność, nie są rekomendowane w terapii bólu okolicy lędźwiowej.

2)      Ćwiczenia fizyczne - Liczne badania potwierdziły skuteczność aktywności ruchowej w redukcji bólu i zmniejszaniu upośledzenia sprawności, pozwalającej na powrót do pracy w ciągu 3-6 miesięcy. Dlatego ćwiczenia pod nadzorem doświadczonego fizjoterapeuty powinny stanowić podstawowe leczenie przewlekłego, niespecyficznego bólu. Zalecane są serie ćwiczeń niewymagających kosztownego sprzętu. Wybór odpowiednich rodzajów ćwiczeń powinien być dostosowywany przez terapeutę indywidualnie do potrzeb i możliwości chorego.

3)      Terapia manualna – wśród terapii manualnej wykazano skuteczność manipulacji i mobilizacji kręgosłupa w terapii schorzenia. Brak jest jednoznacznych dowodów na skuteczność masażu leczniczego w łagodzeniu dolegliwości.

4)      Edukacja chorego – istotne jest prowadzenie programów edukacyjnych obejmujących poznawanie anatomii i fizjologii kręgosłupa, patomechanizmu powstawania bólu, naukę prawidłowej postawy podczas wykonywania poszczególnych czynności oraz wyboru odpowiednich ćwiczeń fizycznych.

5)      Terapia poznawczo-behawioralna – oparta jest na wiedzy, że istotnym aspektem dolegliwości są nie tylko czynniki somatyczne, ale również psychologiczne i socjalne. Niezależnie od rodzaju stosowanej techniki, terapia pomaga zidentyfikować, kontrolować i zmieniać sposób myślenia i zachowań związanych z chorobą a także problemami życia codziennego.

6)      Fizjoterapia - obejmująca techniki takie jak terapia ciepłem, zimnem, laserem, krótkofalowa diatermia, przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (TENS) lub ultradźwiękami a także techniki inwazyjne takie jak akupunktura, zewnątrzoponowe iniekcje sterydów, iniekcje międzymięśniowe, dostawowe, międzykrążkowe i inne – nie istnieje wystarczająca liczba badań pozwalająca jednoznaczne określić skuteczność tych metod w terapii niespecyficznego przewlekłego bólu okolicy lędźwiowej. Niektóre z nich potwierdzają ich pozytywny efekt, jednak niezbędne są dalsze badania.

7)      Leczenie chirurgiczne – Biorąc pod uwagę możliwe powikłania zabiegu operacyjnego oraz niepowodzenia terapii, w przypadku niespecyficznego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej powinno być rozważane tylko u ostrożnie wyselekcjonowanych pacjentów z dużym nasileniem bólu (i zmianami maksymalnie na dwóch poziomach kręgosłupa), nie wcześniej niż po dwóch latach nieskutecznej terapii zachowawczej.