Zespół niespokojnych nóg (Restless Legs Syndrome - RLS) jest schorzeniem neurologicznym charakteryzującym się nieodpartą potrzebą poruszania nogami, szczególnie podczas siedzenia i leżenia. Przykre uczucie pojawiające się głęboko w mięśniach zmusza do ciągłego poruszania nogami lub energicznego chodzenia. Objawy zakłócają zasypianie i powodują jego opóźnienie, mogą nawracać w nocy i powodować bezsenność.

Wielu pacjentów z RLS doświadcza również okresowych ruchów kończyn w czasie snu (PLMS - Periodic Limb Movements in Sleep). Schorzenie to obejmuje okresowe, stereotypowe ruchy jednej lub obu kończyn dolnych pod postacią grzbietowego zginania stopy, wyprostowywania palucha przypominającego objaw Babińskiego, a czasem zginania całej kończyny w kolanie lub biodrze. Ruchy te pojawiają się okresowo, z częstotliwością co 20 – 40 sekund podczas snu, głównie w fazie NREM. Sen staje się przerywany i nieefektywny, powodując senność w ciągu dnia.

RLS jest schorzeniem częstym, chociaż dokładny odsetek osób dotkniętych chorobą jest trudny do oszacowania ze względu na lekceważenie objawów i zaniechanie diagnostyki zarówno przez pacjentów jak i lekarzy. Z badań wynika, że RLS dotyczy około 5-15 % osób dorosłych w Europie i Ameryce Północnej, z częstością występowania zwiększającą się wraz z wiekiem. Chociaż objawy choroby w wieku dziecięcym występują rzadko, mogą wiązać się z rodzinnym występowaniem choroby i przewidywanym cięższym przebiegiem w kolejnych latach życia.

 Patogeneza

Etiologia choroby nie jest jasna. Obecnie przyjmuje się, że jej przyczyną jest dysfunkcja ośrodkowego układu nerwowego w zakresie przewodnictwa dopaminergicznego. Dowody kliniczne i laboratoryjne sugerują także współudział endogennych opioidów i innych neurotransmiterów. Pomimo wspólnych cech w patogenezie, na podstawie prowadzonych badań, nie wydaje się aby obecność RLS predysponowała do rozwoju choroby Parkinsona.

Najczęstszą diagnozowaną postacią choroby jest postać pierwotna, bardzo często występując rodzinnie (25-75% przypadków). Niedawno został zidentyfikowany jeden z wariantów genów (BTBD9 zlokalizowany na chromosomie 6p21.2) odpowiedzialny za rodzinne występowanie choroby. Około 65 % populacji jest nosicielami przynajmniej jednej kopii powyższego wariantu co jest związane z dwukrotnie wyższym ryzykiem wystąpienia choroby. Posiadanie jego obu kopii zwiększa to ryzyko czterokrotnie przy obecności dodatkowych czynników środowiskowych, chorób współistniejących i innych uwarunkowań genetycznych. Wiąże się ono również z nasileniem ciężkości choroby.

Wtórna postać RLS może towarzyszyć:

1. Chorobom przewlekłym, takim jak cukrzyca, niewydolność nerek wymagająca dializoterapii, schorzenia tarczycy, reumatoidalne zapalenie stawów czy żylaki kończyn dolnych;
2. Ciąży, zwłaszcza w trzecim trymestrze, ustępując samoistnie kilka tygodni po porodzie (25-40% ciąż);
3. Niedokrwistości z niedoboru żelaza, niedoborom magnezu, kwasu foliowego witaminy B12;
4. Schorzeniom neurologicznym takim jak urazy i guzy rdzenia kręgowego, neuropatie obwodowe, fibromialgia;
5. Stosowaniu trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych, leków przeciwwymiotnych (metoklopramid), niektórych leków przeciwuczuleniowych, przeciwpadaczkowych (fenytoina) oraz przeciwpsychotycznych (haloperidol lub pochodne fenotiazyny).

Nadużywanie nikotyny, kofeiny i alkoholu, a także przewlekły stres mogą nasilać objawy, jednak nie jest pewne, czy mogą być czynnikami wyzwalającymi chorobę.

 Objawy RLS

Objawy RLS często odczuwane są przez chorych jako uczucie pełzania, czołgania, mrowienia, cierpnięcia, szczypania lub pociągania w obrębie nóg z jednoczesną nieodpartą potrzebą wstawania i poruszania się. Przykre uczucie występuje głęboko w mięśniach zwłaszcza pomiędzy kolanem a kostką, rzadziej w stopach, udach, ramionach i rękach. Może pojawiać się po jednej stronie ciała, choć najczęściej występuje obustronnie. Choć dolegliwości są bardzo charakterystyczne, wiele osób ignoruje objawy, traktując je jako ból mięśni, nie podejrzewając u siebie choroby.

Poprzez przykre i bolesne odczucie w nogach choroba upośledza życie codzienne uniemożliwiając siedzenie, a przez nasilenie się objawów zwłaszcza w porze wieczornej i nocnej, zakłóca sen a zwłaszcza zasypianie, jednocześnie zwiększając senność w ciągu dnia.

RLS może przybierać łagodną lub ciężką postać w zależności od częstości i długości trwania objawów. Łagodna postać charakteryzuje się sporadycznym występowaniem, z niewielkimi zaburzeniami snu, bez zaburzenia funkcjonowania w życiu codziennym. W postaci średniozaawansowanej objawy występują jeden lub dwa razy w tygodniu, zaburzając zasypianie i przez to odwracając rytm snu i czuwania. Objawy pojawiające się częściej niż dwa razy tygodniu świadczą o zaawansowanej postaci choroby, upośledzającej funkcjonowanie w życiu społecznym.

 Diagnoza

Pierwszy raz choroba została dokładnie opisana przez Karla Ekboma w 1945 roku. Kryteria diagnostyczne ustalone zostały przez International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) w 1995 roku, następnie zmodyfikowane w 2003 roku przez National Institute of Health.

 Podstawowe kryteria rozpoznania RLS obejmują:

1. Uczucie potrzeby poruszania kończynami (zwykle dolnymi) z towarzyszącym  nieprzyjemnym lub bolesnym odczuciem w nogach.
2. Początek lub zaostrzenie objawów w spoczynku, zwłaszcza w pozycji siedzącej lub leżącej.
3. Złagodzenie lub całkowite zniesienie objawów podczas ruchu (chodzenie, rozciąganie się).
4. Wyraźne nasilenie objawów wieczorem i w nocy lub występowanie objawów wyłącznie w nocy.

Kryteria dodatkowe wspierające diagnozę RLS

5) Dodatni wywiad rodzinny: obecność RLS wśród krewnych z pierwszej linii jest 3 do 5 razy częstsza niż wśród populacji ogólnej.

6) Odpowiedź na terapię agonistami dopaminergicznymi: prawie u wszystkich osób z RLS obserwuje się początkowo dobrą odpowiedź terapeutyczną na lewodopę lub agonistów dopaminergicznych w bardzo niewielkich dawkach w porównaniu do standardowej terapii choroby Parkinsona. Odpowiedź ta może być jedynie przejściowa.

7) U 85 % osób z RLS współwystępuje PLMS. Należy zwrócić uwagę, że PLMS towarzyszy również innym chorobom u osób starszych. U dzieci PLMS występuje rzadziej niż u dorosłych.

 Cechy związane z RLS

8) Naturalny przebieg kliniczny: Przebieg kliniczny różni się znacznie u poszczególnych osób, jednak istnieją cechy wspólne dla wszystkich jej odmian. W przypadku początku choroby przed 50 rokiem życia początkowe objawy są bardziej subtelne; w przypadku początku RLS powyżej 50 roku życia objawy są bardziej gwałtowne. U niektórych osób mogą występować wieloletnie remisje.

9) Zaburzenia snu często są główną zgłaszaną dolegliwością.

10) Badanie fizykalne i badania dodatkowe (laboratoryjne, neurofizjologiczne) są zwykle prawidłowe w pierwotnej postaci RLS, mogą wykluczyć natomiast współistniejące choroby odpowiedzialne za  wtórne występowanie schorzenia. W szczególności należy zbadać poziom żelaza we krwi, jest on bowiem jednym z częściej występujących modyfikowalnych czynników ryzyka.

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej uwzględnić należy:

1. Neuropatię obwodową – brak dobowej zmienności nasilenia objawów, brak występowania ruchów kończyn w czasie snu, nieprawidłowy wynik badania przewodnictwa nerwowego, brak poprawy podczas ruchu kończyn. Neuropatia może jednak współistnieć z RLS;
2. Chromanie przestankowe – obecne zmiany troficzne kończyn; objawy ulegają nasileniu podczas chodu i poprawie podczas spoczynku;
3. Akatyzję – brak dobowej zmienności objawów, mniej nasilone objawy czuciowe, istotna poprawa po zastosowaniu rezerpiny;
4. Nocne kurcze łydek – zazwyczaj jednostronne, lokalne, o nagłym początku;
5. Chorobę zwyrodnieniową stawów – dyskomfort ograniczony do stawów, bez dobowej zmienności.

Leczenie

Ponieważ patofizjologia choroby nie jest jasna, brak jest leczenia przyczynowego. W objawowym leczeniu istotne są trzy aspekty:

1. Modyfikacja stylu życia chorego
2. Leczenie współistniejących schorzeń
3. Terapia lekowa

 Modyfikacja stylu życia

Zmiana codziennych zachowań i przyzwyczajeń może pomagać zmniejszać dolegliwości. Powyższy cel można osiągnąć przez:

1. Regularne, codzienne uprawianie ćwiczeń fizycznych;
2. Bandażowanie nóg lub stosowanie pończoch uciskowych;
3. Ograniczenie spożycia kawy, alkoholu i nikotyny;
4. Utrzymywanie odpowiedniej higieny snu (wietrzenie sypialni przed snem, stałe godziny udawania się na spoczynek).

Leczenie współistniejących schorzeń

Leczenie współistniejących schorzeń, takich jak cukrzyca, anemia z niedoboru żelaza, choroby tarczycy czy neuropatia obwodowa powoduje złagodzenie objawów. Często konieczna jest suplementacja żelaza, kwasu foliowego i magnezu.

Farmakoterapia

Ponieważ brak jest dotychczas wytycznych dotyczących terapii opartych na randomizowanych badaniach klinicznych,  decyzja o włączeniu leczenia powinna opierać się na stopniu nasilenia objawów choroby i upośledzenia życia codziennego oraz spodziewanych korzyściach przewyższających działania uboczne i przeciwwskazania poszczególnych grup leków.

Główne grupy leków:

1. Leki dopaminergiczne są podstawową grupą stosowaną w RLS i PLMS. Uogólniając, brak odpowiedzi na włączenie małych dawek tej grupy leków wyklucza rozpoznanie choroby. Niestety ich przyjmowanie wiąże się z występowaniem działań ubocznych, między innymi pod postacią efektu z odbicia.
   W początkowym okresie najczęściej stosowane są małe dawki lewodopy z kabidopą podawane godzinę przed snem, zwiększane stopniowo do złagodzenia objawów.  Bromokryptyna i pergolid, oraz nowsze pramipeksol i ropinirol są również skuteczne w zwalczaniu objawów. Jednak niezbędne są dalsze badania dotyczące wyższości stosowania któregoś z nich w RLS.
2. Benzodiazepiny – mogą być stosowane jako monoterapia w łagodnej i średniozaawansowanej postaci choroby lub w połączeniu z lekami innych grup w stadium zaawansowanym. Głównym działaniem tej grupy leków jest działanie nasenne. Ich przewlekłe stosowanie może prowadzić do lekozależności oraz powodować senność i chwiejność chodu, co może być problematyczne, zwłaszcza u osób starszych. Najlepiej przebadanym w tej grupie leków jest klonazepam, jednak inne benzodiazepiny (alprazolam, zolpidem, temazepam) również wykazują korzystne działanie w powyższym schorzeniu.
3. Opioidy – a wśród nich kodeina mogą być niezbędne w zaawansowanych postaciach choroby opornych na leczenie. Oprócz działania przeciwbólowego, wydają się odgrywać także rolę w specyficznych interakcjach pomiędzy przekaźnikami dopaminegicznymi a opioidowymi. Jednak ze względu na bardzo duże ryzyko uzależnienia oraz brak wystarczającej ilości badań nad wykorzystaniem tej grupy leków w RLS powinny być stosowane z dużą ostrożnością.
4. Leki przeciwpadaczkowe – takie jak karbamazepina i gabapentyna są stosowane zwłaszcza w przypadku silnych skurczów mięśniowych. Z powodzeniem mogą być również stosowane we współistniejącej neuropatii.

Podsumowując, zespół niespokojnych nóg jest chorobą długotrwałą, w której brak jest możliwości całkowitego wyleczenia. Objawy mogą nasilać się z wiekiem, powodując znaczne zaburzenie funkcjonowania społecznego. Jednak obecne możliwości terapii pozwalają kontrolować objawy choroby, zmniejszając dolegliwości bólowe i poprawiając jakość snu.

Piśmiennictwo

1. Rowland L.P. Neurologia Merritta. Wydanie polskie pod redakcją Kwiecińskiego H., Kamieńskiej A. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, 2004
2. Allen RP, Picchietti D, Hening WA, Trenkwalder C, Walters AS, Montplaisir J. Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology. A report from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop At the National Institutes of Health. Sleep Med 2003;4:101–19.
3. Hening W, Walters AS, Allen RP, Montplaisir J, Myers A, Ferini-Strambi L. Impact, diagnosis and treatment of restless legs syndrome (RLS) in a primary care population: the REST (RLS epidemiology, symptoms, and treatment) primary care study. Sleep Medicine 2004; 5(3):237–46.
4. Clark MM. Restless legs syndrome J Am Board Fam Pract. 2001 Sep-Oct;14(5):368-74
5. Stefansson H, Rye DB, Hicks A, Petursson H, Ingason A, Thorgeirsson TE, Palsson S, Sigmundsson T, Sigurdsson AP, Eiriksdottir I, Soebech E, Bliwise D, Beck JM, Rosen A, Waddy S, Trotti LM, Iranzo A, Thambisetty M, Hardarson GA, Kristjansson K, Gudmundsson LJ, Thorsteinsdottir U, Kong A, Gulcher JR, Gudbjartsson D, Stefansson K. A genetic risk factor for periodic limb movements in sleep. N Engl J Med. 2007 Aug 16;357(7):639-47