Zaloguj
Reklama

Postępowanie w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu

Autor/autorzy opracowania:

Kategorie ICD:

Kategorie ATC:


Postępowanie w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu
Fot. ojoimages
(0)

Udar mózgu jest jedną z wiodących przyczyn chorobowości i śmiertelności. Największy odsetek zejść śmiertelnych ma miejsce w ostrej fazie udaru.

Leczenie ostrej fazy udaru powinno być prowadzone w warunkach oddziału udarowego, co zgodnie z aktualnymi wynikami badań, zmniejszy ryzyko zgonu chorego o 3% oraz zwiększy szansę na odzyskanie pełnej sprawności o 6%.

Tematem poniższego opracowania jest leczenie ostrej fazy udaru niedokrwiennego mózgu u osób dorosłych.

Celem leczenia swoistego udaru mózgu jest rekanalizacja naczynia mózgowego, ochrona niedokrwionej tkanki nerwowej, wdrożenie profilaktyki wtórnej udaru. Leczenie ogólne ma na celu utrzymanie wydolności układu krążenia i oddychania, równowagi metabolicznej oraz stabilizację ciśnienia tętniczego. W ostrej fazie udaru należy stosować profilaktykę zatorowości płucnej, zakrzepicy żył głębokich, zachłystowego zapalenia płuc, zakażenia układu moczowego oraz innych zakażeń.

Leczenie ogólne

W ostrej fazie udaru należy unikać gwałtownych spadków ciśnienia tętniczego i stosowania rutynowo silnych leków hipotensyjnych. U chorych z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie, ciśnienie tętnicze powinno być utrzymane na poziomie 180/100-105mmHg, u chorych bez nadciśnienia tętniczego: 160-180mmHg dla ciśnienia skurczowego oraz 90-100mmHg dla rozkurczowego. U chorych leczonych trombolitycznie należy utrzymać wartości poniżej 180/110mmHg. Wśród leków hipotensyjnych polecanych w ostrej fazie udaru należy wymienić kaptopril (6,25-12,5mg) podawany drogą doustną oraz labetalol (10-80mg) i urapidyl (10-50mg) podawane dożylnie. Należy unikać antagonistów wapnia ze względu na silny efekt hipotensyjny.

U chorych z niedociśnieniem tętniczym stosowana jest płynoterapia oraz dobutamina.

Monitorowanie czynności serca ma szczególne znaczenie z uwagi na występujące często u chorych w ostrej fazie udaru migotanie przedsionków.

Podwyższony poziom glikemii w ostrej fazie udaru zwiększa ryzyko ukrwotocznienia ogniska niedokrwiennego, zwiększa śmiertelność, pogarsza stan czynnościowy. W ciągu pierwszych 2 godzin od wystąpienia udaru u 40-50% pacjentów występują podwyższone wartości glikemii, u połowy z nich stwierdza się cukrzycę w wywiadzie. W ostrym okresie udaru przy poziomie glikemii powyżej 200mg% zaleca się insulinoterapię.

Zaburzenia oddychania mogą wynikać z neurogennych zaburzeń toru oddechowego (np.: udar pnia mózgu), zapalenia płuc, zatorowości płucnej, zaostrzenia przewlekłej niewydolności oddechowej lub krążenia.

U chorych z hipoksemią należy stosować tlenoterapię (2-4 l/min). Intubacja i sztuczna wentylacja jest wskazana u osób z ciężkimi zaburzeniami oddychania, u chorych z zaburzeniami świadomości (GCS<8).

W celu obniżenia ciepłoty ciała (gdy przekracza 37,5 °C) zaleca się paracetamol, w przypadku cech infekcji- antybiotykoterapię.

W chorych z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym zaleca się utrzymanie ujemnego bilansu płynów (300-500 ml niedoboru płynów w ciągu doby), należy unikać płynów hipotonicznych (np.: 5% glukoza, 0,45% NaCl) z uwagi na ryzyko wywołania lub nasilenia obrzęku mózgu.

 

Leczenie swoiste udaru niedokrwiennego

Zastosowanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 100-300mg w ciągu 48 godzin od zachorowania zmniejsza śmiertelność oraz nawrót udaru. Nie należy stosować tego leku w przypadku planowania trombolizy oraz w ciągu 24 godzin od podania rekombinowanego aktywatora plazminogenu.

Leczenie trombolityczne należy rozważyć u każdego pacjenta spełniającego kryteria włączenia leczenia trombolitycznego (jak niżej). Obecnie zaleca się podawanie rekombinowanego aktywatora plazminogenu w dawce 0,9mg/kg w ciągu 3 godzin od pierwszych objawów udaru niedokrwiennego.

 

Kryteria kwalifikacji do leczenia trombolitycznego wg European Stroke Initiative:

Kliniczne objawy udaru

Objawy utrzymujące się co najmniej 30 minut

Wykluczenie udaru krwotocznego badaniem TK głowy

Rozpoczęcie leczenia w ciągu 3 godzin od pierwszych objawów udaru

 

Kryteria wyłączenia:

Objawy udaru szybko ustępujące

Niewielki deficyt neurologiczny

Kliniczne objawy ciężkiego udaru (NIHSS > 25 pkt)

Drgawki w przebiegu udaru

Główne względy bezpieczeństwa:

Przebyte krwawienie śródczaszkowe,

Wewnątrzczaszkowe tętniaki, malformacje tętniczo-żylne, guzy

Udar mózgu w ostatnich 3 miesiącach

Przebyty udar niedokrwienny współistniejący z cukrzycą

Zabieg operacyjny, nakłucie lędźwiowe w ostatnich 2 tygodniach

Krwawienie z przewodu pokarmowego w ostatnich 3 tygodniach

Glikemia <50mg% lub >400mg%

Liczba płytek krwi <100 000/mm3

Czas kaolinowo-kefalinowy >40s

Czas protrombinowy >15s

 

Obecnie brak jest danych uzasadniających stosowanie leków przeciwzakrzepowych w ostrej fazie udaru. Jednak wdrożenie takiego leczenia jest rozpatrywane indywidualnie u udarze kardiogennym z dużym ryzykiem nawrotowej zatorowości, u pacjentów z koagulopatią, rozwarstwieniem tętnicy wewnątrzczaszkowej (objawowym), zwężeniem objawowym tętnic szyjnych i mózgowych oraz w zakrzepicy zatok żylnych opony twardej mózgu.

Wykonywanie zabiegów chirurgicznych wewnątrznaczyniowych nie jest polecane w ostrej fazie udaru. 

 

Profilaktyka zaburzeń towarzyszących udarowi niedokrwiennemu

 

W profilaktyce zachłystowego zapalenia płuc stosowane są sondy żołądkowe.

Zmiana pozycji ciała pacjenta i rehabilitacja oddechowa przeciwdziałają zapaleniu płuc. W przypadku dysfagii polecana jest sonda żołądkowa, a przy konieczności długotrwałego żywienia dojelitowego- przezskórna gastrostomia (PEG).

Stosowanie cewników nadłonowych oraz zakwaszanie moczu (np.: vit. C) obniża ryzyko zakażenia w układzie moczowym.

Zapobieganie ostrej zatorowości płucnej jest jednym z najważniejszych elementów postępowania w ostrej fazie udaru. W profilaktyce stosowane jest wczesne uruchamianie pacjentów i heparyny drobnocząsteczkowe.

Metody obniżania ciśnienia wewnątrzczaszkowego w ostrej fazie udaru niedokrwiennego obejmują ułożenie głowy w uniesieniu pod kątem 30 stopni, walkę z bólem, normalizację temperatury ciała. W przypadku wystąpienia obrzęku mózgu należy wdrożyć osmoterapię (mannitol iv, 10% glicerol pos, iv)

W przypadku wystąpienia napadów padaczkowych leczeniem z wyboru jest klonazepam (2mg iv) lub diazepam (10-20mg iv).

 

Metody terapii w trakcie badań

Leczenie neuroprotekcyjne nie jest obecnie zalecane w ostrej fazie udaru niedokrwiennego, podobnie jak łagodna hipotermia. Interesująca metoda terapeutycznej insonacji ultradźwiękami wymaga dalszych badań.

 

 

 

 

 

 

 

 

(0)
Reklama
Komentarze