Postępowanie w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu

Celem leczenia swoistego udaru mózgu jest rekanalizacja naczynia mózgowego, ochrona niedokrwionej tkanki nerwowej, wdrożenie profilaktyki wtórnej udaru. Leczenie ogólne ma na celu utrzymanie wydolności układu krążenia i oddychania, równowagi metabolicznej oraz stabilizację ciśnienia tętniczego. W ostrej fazie udaru należy stosować profilaktykę zatorowości płucnej, zakrzepicy żył głębokich, zachłystowego zapalenia płuc, zakażenia układu moczowego oraz innych zakażeń.

Leczenie ogólne

W ostrej fazie udaru należy unikać gwałtownych spadków ciśnienia tętniczego i stosowania rutynowo silnych leków hipotensyjnych. U chorych z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie, ciśnienie tętnicze powinno być utrzymane na poziomie 180/100-105mmHg, u chorych bez nadciśnienia tętniczego: 160-180mmHg dla ciśnienia skurczowego oraz 90-100mmHg dla rozkurczowego. U chorych leczonych trombolitycznie należy utrzymać wartości poniżej 180/110mmHg. Wśród leków hipotensyjnych polecanych w ostrej fazie udaru należy wymienić kaptopril (6,25-12,5mg) podawany drogą doustną oraz labetalol (10-80mg) i urapidyl (10-50mg) podawane dożylnie. Należy unikać antagonistów wapnia ze względu na silny efekt hipotensyjny.

U chorych z niedociśnieniem tętniczym stosowana jest płynoterapia oraz dobutamina.

Monitorowanie czynności serca ma szczególne znaczenie z uwagi na występujące często u chorych w ostrej fazie udaru migotanie przedsionków.

Podwyższony poziom glikemii w ostrej fazie udaru zwiększa ryzyko ukrwotocznienia ogniska niedokrwiennego, zwiększa śmiertelność, pogarsza stan czynnościowy. W ciągu pierwszych 2 godzin od wystąpienia udaru u 40-50% pacjentów występują podwyższone wartości glikemii, u połowy z nich stwierdza się cukrzycę w wywiadzie. W ostrym okresie udaru przy poziomie glikemii powyżej 200mg% zaleca się insulinoterapię.

Zaburzenia oddychania mogą wynikać z neurogennych zaburzeń toru oddechowego (np.: udar pnia mózgu), zapalenia płuc, zatorowości płucnej, zaostrzenia przewlekłej niewydolności oddechowej lub krążenia.

U chorych z hipoksemią należy stosować tlenoterapię (2-4 l/min). Intubacja i sztuczna wentylacja jest wskazana u osób z ciężkimi zaburzeniami oddychania, u chorych z zaburzeniami świadomości (GCS<8).

W celu obniżenia ciepłoty ciała (gdy przekracza 37,5 °C) zaleca się paracetamol, w przypadku cech infekcji- antybiotykoterapię.

W chorych z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym zaleca się utrzymanie ujemnego bilansu płynów (300-500 ml niedoboru płynów w ciągu doby), należy unikać płynów hipotonicznych (np.: 5% glukoza, 0,45% NaCl) z uwagi na ryzyko wywołania lub nasilenia obrzęku mózgu.

Leczenie swoiste udaru niedokrwiennego

Zastosowanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 100-300mg w ciągu 48 godzin od zachorowania zmniejsza śmiertelność oraz nawrót udaru. Nie należy stosować tego leku w przypadku planowania trombolizy oraz w ciągu 24 godzin od podania rekombinowanego aktywatora plazminogenu.

Leczenie trombolityczne należy rozważyć u każdego pacjenta spełniającego kryteria włączenia leczenia trombolitycznego (jak niżej). Obecnie zaleca się podawanie rekombinowanego aktywatora plazminogenu w dawce 0,9mg/kg w ciągu 3 godzin od pierwszych objawów udaru niedokrwiennego.

Kryteria kwalifikacji do leczenia trombolitycznego wg European Stroke Initiative:

Kliniczne objawy udaru

Objawy utrzymujące się co najmniej 30 minut

Wykluczenie udaru krwotocznego badaniem TK głowy

Rozpoczęcie leczenia w ciągu 3 godzin od pierwszych objawów udaru

Kryteria wyłączenia:

Objawy udaru szybko ustępujące

Niewielki deficyt neurologiczny

Kliniczne objawy ciężkiego udaru (NIHSS > 25 pkt)

Drgawki w przebiegu udaru

Główne względy bezpieczeństwa:

Przebyte krwawienie śródczaszkowe,

Wewnątrzczaszkowe tętniaki, malformacje tętniczo-żylne, guzy

Udar mózgu w ostatnich 3 miesiącach

Przebyty udar niedokrwienny współistniejący z cukrzycą

Zabieg operacyjny, nakłucie lędźwiowe w ostatnich 2 tygodniach

Krwawienie z przewodu pokarmowego w ostatnich 3 tygodniach

Glikemia <50mg% lub >400mg%

Liczba płytek krwi <100 000/mm³

Czas kaolinowo-kefalinowy >40s

Czas protrombinowy >15s

Obecnie brak jest danych uzasadniających stosowanie leków przeciwzakrzepowych w ostrej fazie udaru. Jednak wdrożenie takiego leczenia jest rozpatrywane indywidualnie u udarze kardiogennym z dużym ryzykiem nawrotowej zatorowości, u pacjentów z koagulopatią, rozwarstwieniem tętnicy wewnątrzczaszkowej (objawowym), zwężeniem objawowym tętnic szyjnych i mózgowych oraz w zakrzepicy zatok żylnych opony twardej mózgu.

Wykonywanie zabiegów chirurgicznych wewnątrznaczyniowych nie jest polecane w ostrej fazie udaru. 

Profilaktyka zaburzeń towarzyszących udarowi niedokrwiennemu

W profilaktyce zachłystowego zapalenia płuc stosowane są sondy żołądkowe.

Zmiana pozycji ciała pacjenta i rehabilitacja oddechowa przeciwdziałają zapaleniu płuc. W przypadku dysfagii polecana jest sonda żołądkowa, a przy konieczności długotrwałego żywienia dojelitowego- przezskórna gastrostomia (PEG).

Stosowanie cewników nadłonowych oraz zakwaszanie moczu (np.: vit. C) obniża ryzyko zakażenia w układzie moczowym.

Zapobieganie ostrej zatorowości płucnej jest jednym z najważniejszych elementów postępowania w ostrej fazie udaru. W profilaktyce stosowane jest wczesne uruchamianie pacjentów i heparyny drobnocząsteczkowe.

Metody obniżania ciśnienia wewnątrzczaszkowego w ostrej fazie udaru niedokrwiennego obejmują ułożenie głowy w uniesieniu pod kątem 30 stopni, walkę z bólem, normalizację temperatury ciała. W przypadku wystąpienia obrzęku mózgu należy wdrożyć osmoterapię (mannitol iv, 10% glicerol pos, iv)

W przypadku wystąpienia napadów padaczkowych leczeniem z wyboru jest klonazepam (2mg iv) lub diazepam (10-20mg iv).

Metody terapii w trakcie badań

Leczenie neuroprotekcyjne nie jest obecnie zalecane w ostrej fazie udaru niedokrwiennego, podobnie jak łagodna hipotermia. Interesująca metoda terapeutycznej insonacji ultradźwiękami wymaga dalszych badań.