Zaloguj
Reklama

Leczenie otępienia

Autor/autorzy opracowania:

Kategorie ICD:

Kategorie ATC:


Leczenie otępienia
Fot. Pantherstock
(5)

Zapraszamy do lektury streszczenia jednego z wykładów zbliżającej się Konferencji Postępy w Neurologii i Psychiatrii

Poniżej znajduje się jedno ze streszczeń wykładów, które zostaną wygłoszone podczas IV Konferencji z cyklu "Postępy w Neurologii i Psychiatrii" w Katowicach, w dniach 14 i 15 marca 2002.

Leczenie otępienia

Dr med.Tadeusz Parnowski
II Klinika Psychiatryczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii

W ciągu ostatnich 10 lat wiedza na temat patomechanizmów otępienia wzrosła znacznie; równoległe ze stworzeniem kryteriów diagnostycznych różnych chorób powodujących otępienie i ich obrazu klinicznego, pojawiła się znaczna liczba nowych leków wpływających na procesy poznawcze, zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne, umożliwiająca stworzenie standardów postępowania. Chociaż nadal nie potrafimy leczyć przyczynowo otępienia, osiągnięto znaczny postęp w leczeniu objawowym.

Określenie celu leczenia otępienia:
  • Okresowa poprawa funkcji poznawczych 
  • Spowolnienie deterioracji poznawczej 
  • Poprawa funkcjonowania 
  • Zmniejszenie zaburzeń zachowania 
  • Zmniejszenie obciążenia opiekuna 
  • Poprawa jakości życia
Przedstawionym celom odpowiadają współczesne strategie terapeutyczne:
  • Leczenie przyczynowe - wpływ na nieprawidłową przemianę b-amyloidu (b-A) poprzez oddziaływanie na sekretazy tnące białko prekursorowe b-amyloidu (b-APP) lub stymulacja b-APP przywracająca tworzenie rozpuszczalnego b-A, blokowanie tworzenia b-amyloidu przez zastosowanie szczepionki; zmniejszanie czynników ryzyka. 
  • Leczenie stabilizujące - stosowanie czynników ochraniających komórkę nerwową poprzez przywracanie jej prawidłowego działania – stosowanie leków zwiększających elastyczność błon komórkowych, prawidłowe funkcjonowanie pomp elektrolitowych i czynników neurotroficznych oraz wzrostu nerwów, zmniejszenie kaskady zapalnej wyzwolonej przez b-amyloid, zmniejszenie liczby wolnych rodników;
  • Leczenie objawowe - stosowanie leków wpływających na niedobór neuroprzekaźników, przywracających prawidłową transmisję synaptyczną. Działania te dotyczą wszystkich układów przekaźnikowych, a szczególnie układu cholinergicznego, serotoninergicznego, dopaminergicznego i aminokwasów pobudzających. (Nordberg,1995)
Leczenie przyczynowe związane jest z wpływem na etiologię choroby lub podstawowy mechanizm patogenetyczny. Jak dotychczas,są to raczej eksperymenty terapeutyczne nie potwierdzone w praktyce klinicznej. Należy do nich stosowanie czynników neurotroficznych (np.NGF w chorobie Alzheimera [chA]), szczepionki (np.przeciw b-amyloidowi w chA),próby stosowania leków wpływających na przywrócenie prawidłowej aktywacji komórek gleju (propentofilina w chA i otępieniu naczyniopochodnym).

Bardziej zaawansowana jest koncepcja leczenia wpływającego na przebieg otępienia. Zmniejszenie ryzyka występowania otępienia stwierdzono u osób stosujących przewlekle niesterydowe leki przeciwzapalne( np.inhibitory COX-2,indometacyna) i leki z innych grup (np.cytostatyki, leki przeciwtrądowe,glikokortykoidy).Odnotowano także pozytywny wpływ leków działających immunomodulacyjnie (np. cytokin IL-1 i IL-6), zmniejszających ilość wolnych rodników (np.wit.E,C), obniżającym stężenia monoaminooksydazy B (np. selegilina), stabilizujących gospodarkę lipidową (np.statyny) i ochraniających układ cholinergiczny (np.estrogeny).

Praktycznym wyrazem efektywności leczenia jest dobrze udokumentowany objawowy wpływ leków cholinergicznych na zaburzenia procesów poznawczych, leków serotoninergicznych na często występującą w otępieniu depresję i leków o wpływie na neuroprzekaźnictwo serotoninowe i dopaminowe,na objawy psychotyczne. Zaburzenia neuroprzekaźnictwa cholinergicznego najlepiej udokumentowane są w chA,ale występują w każdej zwyrodnieniowej chorobie ośrodkowego układu nerwowego i otępieniu naczyniopochodnym . Największa utratę neuronów cholinergicznych stwierdza się w jądrach podstawy, zwłaszcza w jądrze Meynerta, części ośrodka Broca, przegrodzie środkowej, a więc strukturach wysyłających włókna projekcyjne do okolic czołowych i skroniowych kory (hipokamp,jądro migdałowate),które związane są z pamięcią i uczeniem się.
Na podstawie tych obserwacji, a także wyników badań farmakologicznych (pogarszania procesów poznawczych po stosowaniu leków antycholinergicznych, np.skopolaminy) sformułowano “hipotezę cholinergiczną” (Perry i wsp.1986;Francis i wsp.1999).

W zwiększeniu przekaźnictwa cholinergicznego stosuje się trzy główne strategie:
  • Zwiększenie syntezy Ach 
  • Stymulację receptorów cholinergicznych 
  • Zapobieganie degradacji Ach przez hamowanie cholinesterazy.

Nie wszystkie koncepcje związane z oddziaływaniem na neuroprzekaźnictwo cholinergiczne zostały potwierdzone praktycznie. Najbardziej obiecujące jest stosowanie inhibitorów cholinesterazy (donepezil,riwastygmina,galantamina) w niektórych otępieniach pierwotnie zwyrodnieniowych(chA, otępienie z ciałami Lewy’ego),ale także w otępieniu naczyniopochodnym. Trwają dyskusje nad wpływem inhibitorów cholinesterazy na objawy inne niż zaburzenia poznawcze występujące w otępieniu,spowodowane obserwacjami, że deficyt cholinergiczny jest także odpowiedzialny za występujące u ponad 50% pacjentów z chA objawy psychotyczne i zaburzenia zachowania.
 
Do takich wniosków uprawniły następujące obserwacje:
  • Zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne(ZZOP ) występujące w chA są podobne do występujących po lekach antycholinergicznych i nasilają się po ich stosowaniu; 
  • ZZOP są bardziej nasilone u pacjentów z bardziej nasilonym deficytem cholinergicznym; dotyczy to zwłaszcza otępienia z ciałami Lewy’ego, gdzie deficyt cholinergiczny jest bardziej nasilony niż w chA i koreluje z występowaniem urojeń i omamów;

Znaczącą efektywność w leczeniu objawów psychotycznych występujących w otępieniu stwierdzono w trakcie stosowania atypowych neuroleptyków (risperidon, olanzapina, kwetiapina), natomiast w zaburzeniach zachowania lepsze działanie korygujące wykazują leki nie-neuroleptyczne (uspokajające, przeciwpadaczkowe, b-blokery adrenergiczne). Najbardziej jednak efektywne w zmianach zachowań chorych są oddziaływania niefarmakologiczne (treningi orientacji w rzeczywistości, terapia reminescencyjna, walidacyjna, terapia zajęciowa).
Dopóki nie zostanie wprowadzone leczenie przyczynowe, aktualne działania terapeutyczne w otępieniu mają, niestety, charakter polifarmakoterapii.

IV Konferencja z cyklu "Postępy w Neurologii i Psychiatrii" w Katowicach, w dniach 14 i 15 marca 2002.
(5)
Reklama
Komentarze