Zaloguj
Reklama

Bóle głowy

Autor/autorzy opracowania:

Źródło tekstu:

  • 1.Prusiński A.: Bóle głowy. Red.: B. Pec. Warszawa: PZWL 1999.
    2.Prusiński A.: Neurologia praktyczna. Red.: L. Głębocka. Warszawa: PZWL 1998.
    3. Bilikiewicz A.(red.): Psychiatria. PZWL, Warszawa 1998
    4.Bilikiewicz A., Landowski J., Radziwiłłowicz P.: Psychiatria. Repetytorium. Red.: M. Warowny. Warszawa: PZWL 1999.
    5. ICD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Vesalius-IPiN Kraków-Warszawa 1997

Kategorie ICD:


Bóle głowy
Fot. ojoimages
(0)

Ból głowy to najczęstsza dolegliwość człowieka. Może towarzyszyć lub maskować wiele schorzeń, m.in. nerwicę, depresję i inne.

Wprowadzenie

Ból głowy (cephalea, cephalgia, cephalalgia) to najczęstsza dolegliwość człowieka. Występuje niezależnie od szerokości geograficznych, wieku lub płci. Styka się z nią każdy lekarz, nierzadko znając ją z autopsji.

Mimo, że problem jest tak powszechny i dobrze znany, ale trudny do diagnostyki i być może z tego powodu tak często bagatelizowany. Trzeba jednak pamiętać, że lekceważenie go jest błędem. W większości przypadków stanowi niegroźną, choć dokuczliwą przypadłość, ale może być objawem poważnej choroby (np. nadciśnienie tętnicze, guz mózgu). Wczesne wykrycie niektórych schorzeń we wczesnym stadium może znacznie poprawić ich rokowanie. Ból głowy wymaga od lekarza, niezależnie od specjalizacji, dobrej znajomości problemu, pilnej uwagi, ostrożności w ocenie i umiejętnego prowadzenia.

Obecnie wzrasta zainteresowanie bólami głowy wśród lekarzy. Powstają nie tylko specjalistyczne ośrodki leczenia bólów głowy, ale również towarzystwa naukowe skupiające lekarzy zajmujących się tym problemem. Są to m.in. Międzynarodowe Towarzystwo Bólów Głowy (IHS= International Headache Society), Europejska Federacja Bólów Głowy (EHF= European Headache Federation).

Bóle głowy na tle psychogennym to w zasadzie sensacje bólowe. Mogą towarzyszyć lub maskować wiele schorzeń, np. nerwicę, depresję i inne. Psychogenne bóle głowy sensu stricte nie mają podłoża organicznego. Przypuszcza się, że powstają jedynie jako wyobrażenie bólu. Ból jest zjawiskiem odruchowo-warunkowym i odpowiedzią emocjonalną na określone bodźce. Podłożem dla nich są procesy zachodzące na wielu piętrach układu nerwowego, a scalane w jego określonych ośrodkach (być może w układzie limbicznym). Uważa się, że punktem wyjścia dla bólu psychogennego są konkretne bodźce obwodowe, ale reakcja na nie jest fałszywa albo spaczona. Przyczyny należałoby szukać w obniżonym progu pobudliwości lub obniżonej funkcji układu antynocyceptywnego. Jednak rozpoznanie bólu psychogennego należy ustalać z dużą ostrożnością, po wykluczeniu przyczyn organicznych. Po postawieniu już rozpoznania ‘ból psychogenny’ trzeba w każdym przypadku spróbować dokładnie ustalić na jakim podłożu jest ten ból (depresja, nerwica, urojenia i inne). Ma to ogromne znaczenie dla terapii i dalszych losów chorego.

Podział bólów głowy

Klasyfikacja bólów głowy (IHS, 1988)

  • Migrena.
  • Ból głowy typu napięciowego.
  • Klasterowy ból głowy i przewlekła napadowa hemikrania.
  • Różne bóle głowy nie związane ze zmianami strukturalnymi.
  • Bóle głowy związane z urazem głowy.
  • Bóle głowy związane z zaburzeniami naczyniowymi.
  • Bóle głowy związane z chorobami mózgu innymi niż naczyniowe.
  • Bóle głowy związane z działaniem substancji chemicznych.
  • Bóle głowy związane z pozaczaszkowymi infekcjami.
  • Bóle głowy związane z zaburzeniami metabolicznymi.
  • Bóle głowy lub twarzy związane z zaburzeniami w obrębie powłok i kości czaszki, szyi, oczu, uszu, nosa, zatok obocznych, zębów, jamy ustnej.
  • Nerwobóle czaszkowe.
  • Bóle głowy nie sklasyfikowane.

Tradycyjnie dzielimy bóle głowy na samoistne i objawowe. Bóle samoistne (ok. 80% przypadków) to takie, gdzie ból głowy jest podstawowym objawem chorobowym, ale jego przyczyna jest nieznana. Nie przedstawiają większego niebezpieczeństwa. Natomiast bóle objawowe występują w przebiegu licznych schorzeń ogólnoustrojowych. Ten podział stanowi podstawę diagnostyki bólów głowy. Zgodnie z klasyfikacją IHS do bólów samoistnych należą grupy 1-4.

Z praktycznego punktu widzenia, gdy za kryterium podziału przyjmiemy dynamikę czasową, to możemy wyróżnić następujące bóle głowy:

  • Przygodne.
  • Ostre i podostre.
  • Przewlekłe i nawracające.

Bóle przygodne rzadko są przyczyną zgłoszenia się do lekarza. Są to bóle krótkotrwałe, o nieznacznym nasileniu, ustępują samoistnie lub po łagodnych środkach przeciwbólowych. Zazwyczaj nie budzą większego niepokoju, Trzeba jednak pamiętać, że skoro pacjent już się zgłosił do lekarza to należy wykonać odpowiednią diagnostykę. W razie wątpliwości można zalecić wizytę kontrolną za kilka dni lub tygodni.

Jako bóle ostre i podostre rozumiemy te, które pojawiły się na krótko przed zgłoszeniem się do lekarza (godziny, dni, tygodnie). Są to przeważnie silne bóle, lecz nas bardziej interesuje moment wystąpienia bólu. Jest to w zasadzie grupa wyodrębniona sztucznie, ale na podstawie praktycznego kryterium. Sprawia najwięcej trudności diagnostycznych. Wystąpienie tych bólów sygnalizuje groźną, a nawet śmiertelną chorobę, dlatego wymagają szczególnie dokładnej diagnostyki. Jeżeli wstępna ambulatoryjna diagnostyka nie rozstrzygnie przyczyny bólu, celowa jest hospitalizacja.

Przewlekłe bóle głowy na ogół nie skłaniają pacjenta do zgłoszenia się do lekarza. Z prośbą o pomoc przychodzą dopiero wtedy, gdy bóle znacznie utrudniają im codzienną aktywność życiową. Bóle te są przeważnie samoistne (migrena, napięciowy ból głowy). Wyróżniamy tu 2 odmiany:
-ciągłe (codzienne lub prawie codzienne)
-nawracające (pod postacią napadów)

Diagnostyka bólów głowy:

Jak w każdym przypadku chorobowym, diagnostyka obejmuje 3 elementy: wywiad, badanie fizykalne i (jeżeli potrzeba) odpowiednie badania laboratoryjne. Szczególne znaczenie ma tutaj wywiad. Większość rozpoznań opiera się na znamiennym i charakterystycznym zespole dolegliwości. Jako przykład może tu posłużyć migrena. Opis napadów od razu nasuwa rozpoznanie. Jednak w żadnym wypadku lekarz nie może zaniechać wykonania badania internistycznego i neurologicznego, a w razie potrzeby konsultacji.

Wywiad:

  1. Ustalić wzorzec czasowy (od jak dawna trwają bóle). 
    • Trzeba się dokładnie wypytać, bo pacjent z migreną, który przyszedł w czasie ataku powie, że trwa od kilku godzin mając na myśli niedawny atak. Może to spowodować niepotrzebny alarm. Z drugiej strony człowiek, który od lat cierpi na napięciowy ból głowy, a do lekarza przychodzi z powodu innego silnego bólu głowy na pytanie odpowie zgodnie z prawdą, że od bardzo dawna.
  2. Charakter i przyczyny wywołujące ból.
  3. Pytania o ogólny stan zdrowia:
    • ewentualne dolegliwości ze strony innych narządów,
    • aktualne i przebyte choroby,
    • stosowane leki,
    • stanowisko pracy,
    • sytuacja rodzinna,
    • wywiad ginekologiczny u kobiet.
  4. Wywiad ukierunkowany, gdy w trakcie wywiadu nasunie się podejrzenie, że ból głowy jest spowodowany konkretną chorobą to należy pogłębić diagnostykę w tym kierunku.
  5. Wywiad rodzinny (wiele chorób, w tym migrena, mogą być dziedziczne).

Badanie przedmiotowe:

  1. Pełne badanie internistyczne ( z pomiarem ciśnienia tętniczego).
  2. Orientacyjne badanie neurologiczne ( z obejrzeniem dna oka).
  3. W uzasadnionych przypadkach należy konsultacje:
    • Okulistyczna.
    • Otorynolaryngologiczna.
    • Stomatologiczna.
    • Neurologiczna.
    • Inne w zależności od wywiadu i badania przedmiotowego.

Nigdy nie możemy wykluczyć współistnienia dwóch i więcej chorób równocześnie u jednej osoby np. migrena i napięciowy ból głowy. Trzeba też dokładnie określić związek pomiędzy objawami tych chorób. Nigdy nie wolno postawić rozpoznania na podstawie samego wywiadu. Badanie przedmiotowe może dać niespodziewany wynik i zmienić tok rozumowania nawet o 180°. Przykład: u pacjenta z typowym wywiadem migrenowym wykrywamy tarczę zastoinową.

Odpowiednie badania diagnostyczne:

  • Badania podstawowe: morfologia, OB., badanie ogólne moczu.
  • PMR(płyn mózgowo-rdzeniowy): zwłaszcza w ostrych bólach (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, krwotok podpajęczynówkowy).
  • EEG (elektroencefalografia): badanie samo w sobie nie ma znaczenia decydującego w postawieniu rozpoznania przyczyn, ale może dać podstawę do skierowania na CT lub MRI w razie obecności zmian ogniskowych.
  • RTG (rentgenogram) czaszki: w przewlekłych bólach głowy nie dostarcza zazwyczaj ważnych informacji.
  • RTG kręgosłupa szyjnego: jest pomocne w bólach tyłogłowia albo bólach promieniujących do karku. Jednak stwierdzenie zmian o typie spondylozy szyjnej samo w sobie nie stanowi dowodu, że bóle głowy są spowodowane tymi zmianami.
  • CT (Computed Tomography; Tomografia komputerowa) osiowa: wskazana jest głównie w bólach ostrych i podostrych, a bóle przewlekłe i nawracające bez innych niepokojących objawów nie są wskazaniem do tego badania. Jeśli obraz kliniczny jednoznacznie wskazuje na migrenę, klasterowy lub napięciowy ból głowy to wykonanie CT nie jest niezbędne. CT pokaże zmiany, gdy już w badaniu klinicznym zaobserwowano np. cechy guza mózgu.
  • MRI (rezonans magnetyczny): zasady i wskazania do wykonania są podobne jak w przypadku CT.

Bóle ostre i podostre:

Ta grupa wymaga odrębnego postępowania.

  1. Czy rzeczywiście ból jest ostry (patrz: wywiad).
  2. Wywiad ukierunkowany na procesy z ostrymi bólami: już na początku możemy obraz kliniczny podzielić na 2 grupy- z/ bez towarzyszących objawów oponowych.
  3. W każdym przypadku tego rodzaju bólu wskazana jest natychmiastowa hospitalizacja.
  4. Jeżeli badanie internistyczne i neurologiczne nie rozstrzygną co jest przyczyną dolegliwości, to należy wykonać CT albo MRI.
  5. Jeśli CT i MRI również nic nie wykażą, to należy pobrać PMR do badania.
  6. Gdy nawet badanie PMR wyjdzie negatywne z punktu widzenia diagnostyki, to niektórzy lekarze polecają wykonanie angiografii. Co do celowości tego badania specjaliści prezentują sprzeczne opinie. Bądź co bądź jest ono inwazyjne. Jakkolwiek w razie możliwości można wykonać angio-MRI.
  7. Gdy dostępne metody diagnostyczne zostaną wyczerpane, a nic nie wniosą do diagnostyki, to można pomyśleć o psychogennym podłożu bólu.

Rozpoznanie psychogennego tła bólów głowy należy stawiać bardzo ostrożnie. Żeby je rozpoznać w każdym przypadku należy wykluczyć tło organiczne. Jednak nawet postawienie rozpoznania: psychogenny ból głowy nie zwalnia lekarza od potrzeby kontroli takiego pacjenta pod względem internistycznym przynajmniej co kilka miesięcy.

(0)
Reklama
Komentarze